肝纤维化的影像诊断进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

〔摘要〕肝脏疾病的发病率和病死率均位居前列,其中肝纤维化是各种慢性肝脏疾病发展到终末期肝病的 共同病理学基础，肝纤维化代偿期是可逆的病理过程，因此早期诊断该疾病对于病情的进展及转归均具有重 要意义.目前，影像学检查在肝纤维化诊断方面具有越来越重要作用，本文系统回顾诊断肝纤维化较有前景 的功能影像检查方法,分析各种方法的优势、局限性及相关进展.

〔关键词〕肝纤维化;影像诊断;综述

肝脏疾病由于较高的发病率与病死率受到各国的关注，我国又是肝病的高发国家.肝纤维化是许多 肝脏疾病共同的病理基础，其代偿期是可逆的病理过程^[1-2〕_;但若诊疗不及时，必然发展为不可逆的肝硬 化.所以，在临床诊疗中准确判断肝纤维化程度显得尤为重要.

目前肝活组织检查是诊断肝纤维化的“金标准”，然而其为有创性检查、存在取样误差，加之检查者主 观因素的影响，作为疗效观察的重要指标，肝脏活检并非最佳选择.而临床血清学指标存在一定的假阳性 和假阴性，亦不能满足临床的需要.影像诊断因其客观可靠、定位准确、检查禁忌少、可重复性好等优点在 肝脏纤维化的检查中起着重要作用，得到了大部分专家学者的关注和认可.

1超声弹性成像

超声弹性成像技术于1991年由0卩^1^等^[3〕提出，是影像检查方法中实时评价肝脏纤维化程度较有希 望的技术，目前已发展为一种实时超声成像工具.由法国Echosens公司研发的Fibroscan是最早、最成熟的 评价肝纤维化的超声弹性成像技术.它是采用切变弹性探测仪对肝脏进行瞬时弹性测定评估肝脏硬度从而实现对肝纤维化的诊断.肝脏弹性波的速度与组织硬度直接相关，弹性波在肝内传导速度越快，仪器检测 到的弹性数值也越大，表明肝组织质地越硬，据此可判断出肝纤维化程度^[4].自2003年Fibroscan问世以来国 外在慢性丙肝方面做了大量研究，有研究显示FibroScan对于诊断慢性丙型肝炎造成的显著性肝纤维化(按 照国际通用的Metavii■分级相当于F身2)与肝病理结果具有很好的一致性^[5〕.2007年以来国内学者也做了大 量工作，单容等w通过对59例乙肝患者的肝活检和肝硬度值的对比分析，得出结果Fibroscan检测得到的肝 硬度值与肝纤维化的病理结果存在高度相关性，认为Fibroscan不仅可以用于肝纤维化的非创伤性诊断，还 可用于抗纤维化药物疗效的观察.目前该项技术已被临床广泛应用于评估肝纤维化程度.

但是，超声弹性成像技术诊断肝纤维化程度目前存在技术本身的局限性，例如_:腹水、体质指数及腹 围过大、肋间隙较窄、血液AST值等因素均会导致Fibroscan判定结果的偏差，尚需要进一步的大样本量 研究.

2磁共振功能成像

随着磁共振设备的飞速发展，磁共振功能成像已经应用于肝纤维化的诊断当中，它可以从血流动力 学、功能、力学等方面对肝纤维化进行评价.

2.1磁共振加权成像(EWI)

磁共振DWI是通过图像显示技术并施加特殊的MRI序列检测人体组织细胞内外水分子扩散运动受 限制的方向和程度的差异进行成像，是目前唯一能在活体组织上对水分子进行测量和成像的无创诊断技 术^〔7].肝脏发生纤维化改变时，胶原纤维、黏多糖和蛋白聚糖等沉积在肝细胞间质中，造成肝细胞内外水分 子活动受到限制，致使病变组织表观弥散系数(ADC)值降低，ADC值反应水分子的热运动.扩散敏感度用 b值表示，值大小对ADC值的可信度有很大影响：值越小，其受组织微循环灌注的影响就越大，越偏离 真实的ADC值;但b值越大，所需的回波时间越长，信号强度越低，信噪比降低，ADC值则降低，对图像质 量造成影响，因此，合适的b值选择对DWI极其重要.有研究认为^[8]，在b值为800s/mm²时，各个分级及分 期的ADC值差异较大，说明此时的ADC值与肝脏的炎症坏死程度和纤维化程度密切相关.ADC值可以较 准确地区分较严重的肝纤维化病变，但在初期肝纤维化病变中，ADC值的敏感性较低，可能与病变初期 肝内细胞外胶原纤维分布稀疏，对水分子运动影响不明显等有关.所以DWI在评估早期肝纤维化方面仍 不够准确，并不能完全代替肝穿刺活检^[9]，而且可能受到磁场强度、b值和患者身体状态的影响，同时，铁 的沉积、脂肪的浸润也会影响ADC值在肝纤维化中的应用.

2.2磁共振弹性成像(MRE)

MRE是利用一种特殊的磁共振技术，通过评价机械波在组织中的传播，提供关于组织弹性力学特性 参数，相对于传统的MRI模式的密度成像，分辨力明显提高.正常肝组织是均质性的，而弥漫性肝病能显 著引起肝组织弹性的不均勻性，这为MRE在肝病诊断方面的应用提供了有利条件有研究表明^〔11〕， MRE在区别F2期以上（含F2期）肝纤维化的敏感性为86%_c~100%_c、特异性为85%_c~100%_c、准确性为 94%~99%，从中可以看出MRE在区别中度以上肝纤维化中有很高价值，而对评价早期肝纤维化的能力 不大.因此，MRE能更好地用于中度以上肝纤维化的诊断和分期，邹立秋等^[12]研究认为MRE在区分身S1 和身S2(病理肝纤维化程度采用Scheuer分期)肝纤维化时，敏感性、特异性均大于DWI.但在实际工作中 高的空间分辨率与发射频率和组织中的传播距离三者之间的制约关系，是MRE应用的局限，而且由于不 同病因引起的肝纤维化病理改变不尽相同，基于各种病因的MRE诊断界值仍需要大样本的临床研究.

2.3 磁共振血氧水平依赖成像(BOLD-MRI)

组织器官进行功能活动时，活动区的脱氧血红蛋白比非活动区低，氧合血红蛋白则较非活动区高，脱 氧血红蛋白是顺磁性物质，氧合血红蛋白则相反，BOLD-MRI是利用这种变化所引起的局部组织T2的改 变，从而在T2加权像上反映出组织局部活动状态的一种磁共振成像技术.肝纤维化时肝脏微循环障碍， 血氧降低，顺磁性脱氧血红蛋白增多、导致局部体素的磁敏感性改变逐渐增强，从而BOLD-MRI中肝组 织信号逐渐加强，R2*值增高.有研究认为，R2*值能准确诊断重度肝纤维化，并在一定程度上反映出纤维

化的严重程度.目前，BOLD-MRI用于肝纤维化的诊断尚处于起步阶段，存在诸多不足，需要大量进一步 的研究.

2.4磁共振波谱成像(MRS)

MRS是一种无创伤性研究活体器官组织代谢、生化变化及化合物定量分析的检测技术，临床上常用 1H和31P两种波谱，研究较多的是31P谱.在肝纤维化时，肝脏物质代谢与功能已发生改变，Noren等〔^13]应 用31P-MRS发现在肝纤维化及肝硬化病人中，磷酸二脂酶(PDE)降低，磷酸单脂酶(PME)和合成代谢负 荷〔AC，AC=PME/(PME+PDE)〕增高，但这些指标仅能将轻度纤维化(F1)与重度纤维化或肝硬化（身F3) 区别出来.吴宓等^[14]研究结果显示，PME/PDE是一个对肝纤维化诊断和分级非常敏感的指标.虽然部分试 验显示了很好的应用前景，但因受多种因素的影响，如呼吸伪影、代谢变化的错综复杂，仍需大宗病例的 研究.

3 CT灌注成像(CTP)

肝纤维化早期没有明显的形态学改变，但已有血流动力学的改变，CTP作为评价器官、组织血流灌 注情况的一种非介人性功能成像，在肝纤维化诊断中较传统CT影像学具有明显的优势.CTP是在静脉注 人对比剂的同时对选定层面进行同层动态扫描，以获得该层面内每一像素的时间-密度曲线，再应用不 同的数学方法分别计算出肝血流量、血容量、表面通透性、平均通过时间、峰值时间等参数，以此来评价组 织器官的血供状态，在所有指标中平均通过时间最重要^〔15〕.

但CTP会有一定的辐射剂量，以目前的设备技术尚不能覆盖整个肝脏作全面的研究，各灌注参数受 呼吸运动影响较大，不同灌注模型设计及计算方法对结果也有一定影响，且该方面的研究目前尚缺乏严 格的灌注参数与病理对照^[16〕.

4分子成像

分子成像是利用MRI等图像诊断装置，将人或动物体内分子水平的运动情况拍成图像的技术.利用 该技术诊断疾病时需要掌握的特定物质，是与各种病因基因和控制蛋白质活性的物质相结合的“分子探 针”，以其作为标记化合物.在肝纤维化过程中，肝星状细胞(HSC)是关键细胞.故利用分子探针标记并显 示出活化的HSC，就能够使早期诊断肝纤维化成为可能.目前，Wang等〔¹⁷〕进行了研究，通过制作靶向性分 子探针RGD-USPI0,进行了肝纤维化大鼠模型的MR分子成像研究.在MR影像上，靶向探针可大大降低 T2值，正常对照组或单纯USPI0组具有显著差异，表现为T2WI上信号明显减低.分子成像的研究展现出 良好的前景，但目前仅限于动物实验阶段^〔18〕.

在以上功能影像检查方法中，超声弹性成像在临床上因其价位较低、操作便捷等优势而较CT灌注成 像及核磁共振功能检查应用广泛.然而，目前影像检查尚不能确切区分不同程度的肝纤维化，如F1和F2、 F2和F3,对于影像诊断的诊断价值及临床应用还需要大样本量与病理结果对比研究.相信随着科技的不 断发展，功能影像检查方法将会向组织学方面扩展，得到更好的完善与优化，以其客观可靠、无创性、重复 性好等优点，成为未来医学发展的趋势，并终将替代肝穿刺活检.

  成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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