肝纤维化的影像学诊断研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [关键词]肝纤维化;影像学;瞬时弹性成像;磁共振

肝纤维化(hepatic fibrosis )是肝脏慢性损伤修复及愈合的 结果，这种修复通常包括炎症细胞或者免疫细胞在损伤部位的 聚集，细胞外基质蛋白的分泌以及肝脏组织的再生。肝纤维化 是肝硬化的早期可逆阶段，如不及时治疗则可能进展成为失代 偿期肝硬化并出现各种并发症^[1]。因此，肝纤维化早期诊断及 评价对于慢性肝病的临床个体化治疗和预后评价极其重要。 肝活检一直是肝纤维化诊断及分期的金标准。然而，肝活检是 一种有创性检查，给患者带来一定的痛苦，且难以重复进行。 随着Fibroscan弹性成像、磁共振弹性成像等影像学诊断技术 的临床应用，使得肝纤维化诊断和分期的准确性和敏感性有了 较大的提高^[2]。本文重点就肝纤维化的影像学诊断及其进展 进行综述。

1肝纤维化的解剖学改变

肝纤维化的影像学诊断在很大程度上依赖于解剖形态学 改变。在慢性炎症持续反复刺激下可引起纤维结缔组织大量 增生、而其降解活性相对或绝对不足，大量细胞外基质沉积下 来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴有肝小叶结构的破坏 则会发展为肝硬化^[3]。因此肝纤维化在解剖学上的改变主要 包括:①纤维化早期肝脏体积增大，晚期体积缩小;肝脏外形欠 规则，轮廓不整齐，各肝叶比例失调，肝裂增宽;表面欠光滑，凸 凹不平，边缘变钝；②肝内血管走形紊乱，分布不均，变细，减 少，门静脉扩张，主干内径大于13 mm;③脾脏体积增大，脾静 脉扩张，内径大于8 mm;④食管静脉、脐静脉、肠系膜上静脉等 不同程度曲张^[4]。

2超声及瞬时弹性成像

2.1 彩色多普勒血流成像

肝纤维化后，窦周间隙会沉积大量细胞外基质，导致进人 肝窦的血流阻力增大，门静脉血液流速减小，肝动脉血液流速 代偿性增大。CDFI( color doppler flow imaging)可通过检测门静 脉、肝动脉等的流速来进一步诊断肝纤维化。其严重程度可通 过两者的比值来评价，但病人体位、体型、心搏量、呼吸等因素 会影响对纤维化程度的准确评价，使得CDFI存在一定局限 性^[5]。对比增强超声（contrast-enhanced ultrasound,CEUS)可以

测定肝脏的血流动力学变化，进而实现肝纤维化的诊断和评 价。微泡造影剂被注射人患者静脉后，可以通过超声检测肝静 脉通过时间来评价慢性肝损伤导致的的肝纤维化^[6]。肝纤维 化时血管调节障碍，通常肝静脉通过时间会降低。除肝静脉通 过时间这一指标外，成像时间、成像后肝动静脉显影时间差值、 最大峰值时间、门静脉肝静脉显影时间差值、门静脉内径等其 他指标也可被CEUS用来诊断和评价肝硬化^[6]。CEUS也存在 一定缺陷，其诊断结论差异较大，在很大程度上取决于参数的 选择。

2.2 瞬时弹性成像

TE(transient elastography )是一种在过去十几年发展起来 的可定量测定肝脏硬度的技术。它是基于生物组织的弹性或 硬度属性而发展起来的诊断技术，具有快速、无创、方便床边实 行、可重复等优点^[6_7]，在临床上应用最为广泛。各种正常组 织、不同的组织结构以及正常与异常组织之间的弹性都存在一 定的差异。这种弹性差异，尤其是正常组织与异常组织之间的 弹性差异与病灶组织的病理生理学变化关系密切，在疾病的诊 断上有非常重要的参考意义。根据这一原理，结合数字信号处 理及图像处理技术，病灶组织与正常组织之间的弹性差异可以 被直接或间接的反映，进而对病灶组织进行诊断和评价^[7]。

肝纤维化可以通过超声弹性成像所显示的肝脏组织弹性 改变来进行诊断和评价，该方法也被称单维瞬变弹性图（11- broscan，FS)。FibroScan是一种可重复的且不依赖于操作医师 熟练程度的检测方法，被广泛应用于临床肝硬化患者的诊 断^[S]，但其准确性受炎症活动度、患者体型影响，很难对轻度肝 硬化的病人进行准确的分期，而且目前也没有固定的与纤维化 分期相对应的弹性临界值。因此,FibroScan的诊断能力还有待 于进一步提升。

3磁共振

3. 1 增强MRI

为了更加清晰地显示病灶,MRI对比剂被用于进行对比增 强。目前应用的对比剂主要有两种，一种是钆剂（如Gd-DT- PA),可使纤维组织延迟强化，T1加权像增强;另一种是超顺磁 氧化铁，它可被肝脏内的巨噬细胞Kupffer细胞吞噬，肝脏局部 磁场发生改变,T2缩短，信号丢失，正常肝脏组织的信号会明 显下降，但由于纤维化的肝组织Kupffer细胞减少，信号下降程

度较正常肝脏低^[5]。双增强》«1成像（(1_〇111₃1₆-_£；〇1^你(11«1{1， DCMRI)是两种对比剂同时使用进行的MR增强检查，可区分 正常肝脏与纤维组织。纤维网状结构和结节的出现是肝组织 异常的特征，随着病程的进展，网状结构的密度与厚度会逐渐 增加，结节也随之出现。因此，肝组织信号异常的严重程度可 作为分级依据，但其准确性尚有待进一步研究。

3.2磁共振扩散加权成像

DWI( diffusion weighted MR imaging)是通过观察水分子流 动及扩散现象，测量分子水平的质子运动而成像的。目前采用 的成像技术是在180°脉冲两侧对称地各施加一个长度、幅度和 位置都相同的梯度脉冲，当质子沿梯度场进行弥散运动时，其 自旋频率将改变，结果在回波时间内相位分散不能重聚，进而 信号下降。用相同的成像参数两次成像，分别使用和不用梯度 脉冲，两次相减就剩下做弥散运动的质子在梯度脉冲方向上的 信号下降，称DWI^[9]。肝纤维化时大量胶原蛋白沉积,纤维组 织增多，组织的含水量降低、水分子的扩散受限,故质子扩散的 运动量较正常肝实质低，因此DWI可用来诊断肝纤维化。8₃- kan AA等^[1°^]对34例病人与25例病人进行DWI成像,结果表 明DWI在肝纤维化的诊断和早中晚分期中有较敏感的诊断价 值。DWI的缺点在于对硬件及参数过度依赖导致实验结果缺 乏可比性;可重复性也有待进一步提高。

3.3磁共振弹性成像

MRE( magnetic resonance elastography)的基本原理是利用 磁共振技术检测体内组织在某种外力作用下产生的质点位移， 利用运动敏感梯度将质点的位移反映在磁共振相位图上，进而 得出组织内各点的弹性系数分布图，即磁共振弹性图，以组织 弹性力学参数作为医学诊断依据。MRE与超声弹性成像原理 较为类似，是一种通过测量组织弹性变化的无创性检査方法。 它比超声弹性成像的优势在于不受体型、操作者熟练程度等因 素的影响，还可观测整个肝脏的弹性值。MRE已被运用于非 酒精性脂肪肝病人的纤维化诊断中，并且显示了良好的准确 性^[11]。但是MRE也存在缺陷，肝脏硬度的改变不仅是由纤维 化引起的，其他疾病（如炎症、淤血、胆汁淤积等)也可能影响肝 硬度，因而有待进一步的研究来提高其应用价值^[12]。

4展望

随着影像学技术的发展，肝纤维化的早期、无创检查得到 了迅速的发展。当前的影像学方法通常可鉴别重度肝纤维化， 但还无法对轻度肝纤维化进行准确的分期分级^[13]。因为影像 学方法可对临床病人进行初步筛选，所以也减少不必要的肝 穿，其中TE、MRE和DWI是目前较为理想的检测肝纤维化的 方法。MRE可进行较准确分级和诊断轻微病变。TE由于无创 且操作方便在临床上运用最为广泛。分子成像（molecular ima­ging) 的发展也许在将来的研究中有新的突破。 在肝纤维化发 生发展过程中，HSC在促炎因子以及促纤维化形成因子的刺激 下会转变为成MF,分泌胶原蛋白，形成纤维结缔组织。如果活 化后的HSC可以用分子生物学手段标记，那么肝纤维化的早

期诊断就有可能实现，同时也有可能实现细胞特异性的干预治

疗。分子成像的研究虽然仍停留在动物模型上^[14]，但却是肝

纤维化的早期诊断、早期干预及疗效评估实现的希望。此外，

各种类型对比剂（如细胞特异性或其他靶向性）的研究对肝纤

维化早期诊断具有重要意义。影像学诊断联合血清学诊断评

价和诊断肝纤维化也是未来发展的重要方向^[15]。

    成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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