肝纤维化i多断指标及其评价与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

至今肝活检仍然是谗断肝纤维化最 可靠的方法。但由于肝穿圳的肓目性，取 材不眵等原因带来一定误等、据Oberti等 (Gastroenterology,J997, 113: 1606>佔 计有24%的假阴性₌由于肝穿刺的创仿 性，多数患者不愿接受，动态观察更为田 难=因此，在®床上将肝穿刺活检作为常 规诊断方法是不现实的。但作为科矶对 象者，尽S要求肝穿'刺活检，在诊断上做 到纤维肮织M化。评价一种血清肝纤维 化标志物的可靠性，主要根据其血沽水 平与肝钎维组织S的变化是否呈止祀 关；鉴迸一种抗肝纤维化的药物是否冇 效，也要根据用药前s肝纤维m织益的 变化。目前人多采川半定M的记分法、来 确定肝纤绁化的程度或分期、但其判断 结果往往受到病理医师的主观影响.同 张病理切片舒不同病理医师判断结果时 有出人。因此要求两位以上啡独观察.结 果不一致者，讨论统一。冇条件者，尽 a采ffl更为荠观的绗织学记量方法如计 算机阁像分折法.比色法.立体形态测ii;- 法等（巾华消化杂志1 9 9 6斗;r*; 5期述 评）.

无创仿性设断肝纤a化的方法，主 要包WAS学与影愧学检查。5者如 超声、ct等n能在肝纤维化晚期.肝砘化 或n脉高压症时才能出现v常m ft,因 此不可能f丨-:为旱期诊断^肝纤维化实质 上是细m外基质的过度沉_?凡由于其合 成与降解代谢失衡所致，芄代谢产物与 柑关的_泄人血巾可作为肝纤维化标志 物。其异常改变较甩，有时达至肀在光镜 下见到肝纤维化之前，有利于旱期诊断， 并且能动态观察。但由于细胞外基质成 分繁多，除了主要成分胶原外，还冇诸多 其他蛋s,且其形成机理复杂。因此，仅 测定某一种成分不可能也确判断肝纤维 化，必狈合理地联合几种成分测定才冇 临床诊断意义。P 1 e b 1 a n i等（C 1 i n Biochem, 1991、2七219)茇4 了273篇冇

关IIF纤维化标志物的文章；在结论中推 荐m型前胶原肽（P IHP)、层粘连蛋白 (LN)和透明质制H A)纸成联合测定谱。 最近PUette等(J Hepatol, 1998, 28: 43 9〉报道243例慢性肝病患者釆用计算机 阁饨分析法测定肝活纟R织检查中肝纤维 绀织的面积，并与S种肝纤维化标忠物 的am进行柑关性分析，结果其相关系 数以HA、LN和PIHP为最高。近两年来， 我囯学者釆川了上达三类际志物：1HM 前胶原(pcra)或Pmp、iiA、LN或rv型 皎原(c w)联合测定，都取得了比较满意 的结果。肝纤维化时细咆外基质过度增 生4沉积，其主要成分是胶原蛋白、以【 型Aim型胶原为土.在早期肝纤维化时 ■n型比例大于I型、pcra或pmp可反映 K &成的活性；H A是糖胺多糖，由间质 细胞合成、肝内皮细胞摄取和降解、可反 映肝纤维化和肝损仿;I. N和c w都是构 成基底膜主要成分，基庇胶增生、肝血窦 毛细血宵化吋都可升高。三种标志物为 不N种类蛋白，并且升高机制亦不一样_t 囚此，三者联合测定是有理论基础的。据 炖察、按1995年北京会议病毒性肝炎防 洽方案中的谗断标准，慢性肝炎轻度：上 述三种标志物均IH常或其中1或2种轻 度升高;慢性肝炎重度或肝硬化:两种以 上标志物重度升高;慢性肝炎巾度：介于 轻度与M度之间=可供参考。

肝纤维化病理学诊®指标及其评价

不同病因引起的肝脏病变不同，® 所引起的肝纤维化基本形式概括起来不 外五种。

1.  汇宵区纤维化,汇宵区内纤维m织 增多，不伸延于肝实质内，见于轻度慢性 肝炎、洒精中毒及慢性胆管疾病，

2.  汇管区冏围纤维化，主要见于具有 汇管区炎症及周围肝细胞坏死的病变= 如中.重度慢性肝炎的汇宵周围碎肩坏 死(PN)及慢性胆管疾病的M宵型PN,二 者的浸润炎细胞S不同，伹均激活局部 肝皇状细胞，致汇管区周闱胶原沉积。

3.  寨毛细血符f匕(CapU]an_zaLion〉及 窦周纤维化：慢性肝炎肝砂化可见窦周 隙M状细胞增生，细胞外M顷(FXM)合成 增多，窦内皮下形成基底K,窦内皮细胞 窗孔消失，M毛细血荇样，卜儿3.(|6汁3卜 fne r & P 〇 p pe r称之为贺毛细l；:L T化.N 时窦周胶原沉扣，肝细胞表ITi |穴減毛减 少、这®改变不N程度地干扰肝细咆脱 和血窦间的物质交换。窦周纤维化在沾 精性肝病较多见，结缔绗织染色中增生 的胶厄纤维M铁丝网fMChickeu wire) 状坏绕干肝细胞周ffl (细胞周闽纟f终 化）.严重吋致肝细胞成片萎缩、减少或 消失，以至纤绁间隔形成。

4.  静脉周围纤维化、多见于洒精性肝 病,S者致小叶中心、三区广泛纤维化。

5.  桥接纤维化(纤維间隔桥接纤维

化指贳穿于小叶内，辻接于二个血筲区 之间的纤维间隔，间隔可山汇宵区到汇 宵区(P—汇骨区到巾央静脉—C); 中央静脉到中央静脉（C一C 一P多由

汇管区周围纤维化发展而来、汇宵区扩 大连成粗大树枝状分隔肝小叶;P—C主 要由肝腺泡三区的桥接坏死犮展而成， 可导致小叶微循环短路：C一C常与P— C 同时存在。在这些纤维间隔内、I型、W 型胶原，II枯连蛋白UA^T)和某些蛋白多 糖明显増多，冇似瘢痕=P —P及P—C纤 维间隔都是犮展为肝硬变的fi要基础、 是判断预G_的重要指标。

纤维化形式的本身茧不具特殊诊断 性，根据其分布及特点博结合疾病的其 它m织学变化，常冇助于确诊或缩小鉴 别范围，并提供MO信息。

肝纤维化的分期标准是根据肝纤维 化的范Ff及肝结构损仿的程度进行划分 的，从卜4期{Si - S4逐级加ffi.Si:汇管 区扩火纤维化，小叶结构完整，没有纤维 问隔形成。S_2:汇管区周周纤维化、纤维间 隔形成，小叶结构火部保留。Sr较多纤维 间隔分隔破坏肝小卟、致小叶结构紊乱， 但无肝硬变，此期一部分患者可出现门 咏髙压，食管静脉曲张.:吊期肝硬化， 肝实质广泛破坏，弥漫纤维增生，被分隔

的肝细咆呈不同程度的结节再生.

实践证明，肝纤维化的病理讣期能 荠观反映肝脏讯织结构损伤程度，有利 于临床与病理沟通，进行冇针对性的抗 纤维化洽疗及预后怙计。由于同一期内 纤维化程度仍冇差异，纤维隔的宽窄和 多少以及间隔中纤维的疏密程度可不一 致，为了在纤_化形式基础上更好反映 纤维化_M的差异，以便于判定药物疗效， 建议在分期的基础上对纤维化进行半定 量计分(详见笫丨95页）.

此外，随着火虽肝穿的积累，以病理 分期为基础，与血清学指标相对照，必将 能筛选或计笄出更确切的反映肝纤维化 各阶段的血淸学指标或参数，从而为判 定慢性肝损伤程度提供更简单的非损仿 指标标准，服夯于更多肝病患者。

肝纤维化血清学诊断指标的评价

孔宪涛教授f上海征医脘临床实 验科全军临芣免疫中心）

肝纤维化形成帟涉到致病机体反

&、反应细胞1细咆因子《细胞过a表达 产物、抑制因素以及降解晦等，讧何单独 从某一角度强调其怍用，都是片面的。血 清学指标，主要是给综合分析作参考。

一，冇关细胞因子与肝纤维化

与肝纤维化冇关的细胞因子已有20 余种，但直接涉及肝纤维化的有转化生 因了订01?邝1),它对星状细胞、Ito细 胞等激活.增殖，ECM表达，TGF-P受 体基因表达均有促进作爪。丨FN- v对星 状细咆Jto细胞的增殖，胶原合成、分泌 均冇抑制作历.测&血淸TGF-Pk〗FN- V和TGF- c(对判断肝纤维化的程度和 预G有较大的价值。

二.细胞外间质

细胞外间质（E CM)可分以下几火

类：

(一}胶原蛋白

已发现19种，肝脏中存在I .m. IV. vi、vu, x、xi和xm等8种。其中m、tv和 VI价值最大。

6.  m型前胶原氨基端肽(PmNP, P mp>:急性肝炎、胶原纤维降解和肝功能 损伤时，血清pmp也増高，在年幼儿童， 生K导致全身间质胶原的更新可使血淸

F m p水平明s增高，故血淸p m P检测对 儿童肝纤维化没冇诊断价值。

1.1    IV型胶原：IV型胶原网状结构中 不仅含iv型胶原的主三螺旋区，也含其 氨基端的四聚体（PIV-IVNP, 7S胶原） 和羧基端的二聚体(PIVCP)。它们是反映 基底膜胶原更新率的指标》慢性肝病患 者血清IV型胶原主三螺旋区、7S胶原和P ivcp的增高程度，与m织学上的肝纤维 化程度相关。血淸7S胶原对判断肝硬化 敏感性(79%)和特异性(82%)较高，认为它 是反映活动性肝纤维化的最佳指标=7S胶 原与p mp联合检测，可提高判断的敏感 性。

W型胶痪：血消中的VI型胶原含 M明M升高，尤以慢性活动性肝炎[慢活 肝）.肝硬化为显著，两者联合的系列检 测，对评佔纤维生成与降解有较人帮助。

(二)非胶原蛋白    

已发现非胶原蛋白有10佘种，主要

有：

2.  层粘迕蛋白Pi片段(laminin Pi, Lam P«):层粘迕蛋由是基底胶成分中 的主要糖蛋白，在肝内与IV型胶原共同 分布，大量沉积则引起肝窦毛细血宵化. 故其血淸值被认为是反映基底脱更新率 的指标，可反映肝窦的毛细血宵化和汇 管区纤维化_a血淸Lam P〗对判断肝纤维 化的敏感性、特异性和正确串分别为 63%、98%和92%,伹其敏感性不及PII1P 和7S胶原_B有报道肝病患者血淸Lam Pi 水平还与H静脉高压呈正相关，与食管静 脉曲张程度亦相关，提示其血清含S尚可 反映慢性肝病患者fj静眯高压程度。

2.2  纤维il接蛋白(fibronecUn, FN) 及其受体(FNR): FN在体内冇两种形 式，即细胞型和血浆型。血浆型FN绝火•部 分由肝细胞合成，FN与IV型胶原、Lam等 共同组成基底肢成分。肝纤维化及肝硬 化时，肝组织中细胞型FN含量明S增加， 伹血浆FN水平则明ffi降低，后者反映了 肝细胞合成蛋白质功能的减退。故血浆 FN对肝纤维化的判断价值尚不能肯定。 最近冇人卬E US A法研究了慢性肝病患 者的FNR,发现慢活肝.肝硬化、洒精性 肝病和肝细胞癌患者血淸FNR水平显著

升高.并与血消PII1P水平相关，认为其是 反映肝纤维化的一种有价值的指标。

2.3  粗纤维调节素〔unduliru UN) 其血淸含S：是反映肝脏结缔组织结构改 建和降解的指标，活动性肝病患者UN增 加可达正常值8倍以上，以洒精性肝炎、 原发性胆汁性肝硬化(3 -4期)患者增髙 M著，但与P HI P17S胶原和PIV CP均不相 关-

(三)糖胺多糖(GAG>

GAG也有多种，其中HA最多。推测 肝间质内透明质喂(HA)对促进肝纤维化 有直接作用。H A除肝脏合成外，其他许 多体细胞皆可合成，但其代谢主要是在 肝内皮细胞。分析其临床价值时应全面 考虑。

三，肝纤维化形成的抑制物一降解 _(金鹄蛋白

基质金属蛋白Ij(MMPs)是最重要 的胶原降解ft.目前已知13种MMP,命名 是从MMP-I至MMP-丨爻其分类是：

[8]                 间质胶原酶类，包括同质胶原酶 (MMP-1)中性粒细胞胶原酶(MMP-8) 和胶原酶-3(MMP-〗3),主要作爪于K m型胶原纤维。

[9]                 VI型胶原酹类，包拈明胶_A[72x I0³(Mj")IV型胶原酶,MMP-2]和明胶 fc-B[92x I0³(.Wr)IV 型胶原酶,MMP- 9], i要作用于III. IV、V无形胶原和FN 弹力纤维等。

111]          .基质溶解素类，包括基质溶解素 MMP - 3和Matr il y sin(MMP - 7)₌作用于 胶原m .IV, V、LN,FN、PG，。

酶活性的特异抑制物（T1MP)能与 MMPs以非共价结合而抑制店者的活性, 也可与酪原结合，阻止其活化。已发现至 少三种TIMP。有人对268例肝病患者进 行检测，发现TIMP-I水平较正常人明显 升高，且于P mp、IV型皎原密切相关^ TJMP异常升高可反映体内ECM降解减 少.也有人报告,TIMP-l升高胶原酶活 性减少且两者M负相关。因此，检S血淸 中的TIMP-I和胶原酶的活性是一种有 价值的指标。

左笫20行¹¹……内径为0.6cm - 10, cm”闷为■内径为0.6cm-1.0 cm”，特此更正，并致 歉意。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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