肝纤维化诊断与治疗研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝纤维化是指肝细胞发生坏死及炎症剌激时，肝脏中胶 原蛋A等细胞外基质（ECM)的增生与降解失去平衡，进而导 致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程，轻者称为肝纤 维化；重者进而使肝小叶结构改建、假小叶及结节形成，则称 为肝硬化。肝纤维化是一种主动进展的、可逆的基质代谢失 衡和肝脏结缔组织車:构的过程，由肝炎病毒、酒精、药物与毒 物、血吸虫、代谢和遗传、肫汁瘀积、A身免疫性肝病等各种 损伤W素长期慢性刺激肝脏引起炎症时形成的，为大多数慢 性肝病所共存的病理特征，也是慢性肝炎、肝硬化进一步发 展、恶化的1要中间环节叱研究表明，肝纤维化患者中的 20%~40%最终发展为肝硬化乃至肝癌。20世纪50年代，国 际肝病学术权威Hans Popper教授泞先提出“谁能阻lUf纤 维化，谁就能治愈大多数肝病”，W此有效地阻断肝纤维化的 发生发展，对防治肝硬化、肝癌就具有重要意义。

1肝钎维化的形成也制

肝纤维化是多种慢性肝病发展至肝硬化的必经阶段。从 现代牛物化学角度来看，肝纤维化坫肝脏细胞外基质（KCM) 合成增加和（或）降解减少所异致的KCM过度沉枳；从细胞 生物学角度来肴，肝纤维化是产生胶原的肝脏M质细胞（主 要坫肝¥.状细胞，HSC)被激活从而发生增生并合成、分泌大 量KCM的结果；从分子牛物学角度来看，肝纤维化姮各种细 胞W子所导致的基W衣达调节笄常，即ECM基W衣达增强，

降解ECM的酶类基因表达下降。其中，肝星状细胞（HSC)是 肝脏内不M细胞群来源的肌成纤维细胞的主要来源，也是肝 纤维化形成过程中的关键细胞^ HSC位于肝窦间隙，生理条 件下处子静息状态，可分泌一些细胞因子如肝细胞生长因子 (HGF)、内皮细胞生长因子（EGF),它们在维持肝脏结构及 通过深入肝窦的伪足调节肝窦血流方面发挥1要作用。当肝 窦受到各种病W刺激时，HSC表遛和功能均可发生变化。研 究发现HSC增飱抑制和凋亡增加会实现肝脏炎症反应减轻 和肝纤维化消退'说明HSC活化是肝纤维化过程中的一个 重要环节。

2肝纤维化的诊断

2.1创伤性诊断创伤性诊断主要是肝活体病理学检査， 它是评估肝纤维化分级的“金标准”，并能判断肝脏组织炎 症、坏死和脂肪变性的程度。目WW际t用于评估肝纤维化 分期的方法有Knode丨丨、丨shak、Scheuer和METAVIR等组织 学半定最评分系统。但肝脏组织活检是一项创伤性诊断技 术，存在一定并发症，除10%~20%的受检者出现W部疼痛 外,0.1%~0.3%n了出现严t并发症（出血JB.汁性腹膜炎、败 血症和繭血症等），病死率为0.9/10万，且存在一定W限性， 如不宜t复操作、有一定假阴性、不M被患者接受，标本最不 足还会导致肝纤维化分级的错误评估。

2.2非创伤性诊断

2.2.1临床诊断临床W素包括病因、年龄、性別、病程长 短、治疗情况、临床表现等。病W娃决定病理改变特征及其病 变的基本W家，如乙型肝炎病毐（HBV)、内彻肝炎病毐

(HCV)感染、过量饮酒、营养不良、慢性缺氧、胆汁瘀积等。确 认相关致病因素的长期存在是判断肝纤维化持续进展的基 础条件，但H前尚无肝纤维化不同病肝纤维化进程间的 相关比较研究。年长、男性及病程长是肝纤维化易患W素。病 程中肝病活动次数、毎次活动持续时间、是否及时治疗及对 治疗的反成均是评估肝纤维化进展的重要参考W素。总体上 临床特征对肝纤维化程度的反映有滞后性，预测价值有限， 但其在随访和预后评估方面的作用仍不可或缺I 2.2.2影像学诊断传统的影像学技术如超声、CT、MR可 检测到明显的肝硬化改变如肝脏收缩、硬化结节或门脉高 压，但不能区分较轻的肝纤维化，因此不能评估肝纤维化的 早期阶段，具杳一定M限性。近年来应用的主要有瞬时弹性 超卢（Fibroscan)¹⁴'⁵¹、弹性成像MRI和弥散加权MRI等。瞬时 弹性测定是应用一维脉冲超声切割波在肝组织内运行的速 度换算成弹性值，肝脏组织越硬，弹性值就越大„作为肝纤维 化无创伤性诊断的方法之一，瞬时弹性测定吋靠、安全、价 廉、可重复。瞬时弹性超声近年备受关注，已用于测定不同慢 性肝病丨包括慢性乙型肝炎（CHB)、慢性丙型肝炎（CHC)、酒 精性肝病和非酒精性脂肪性肝病]纤维化的程度。Ziol等¹⁶¹最 近在一项包括327例患者的前瞻性多中心研究中，证实了 瞬时弹性超声诊断肝脏硬度的价值，同时确定了判别F=2、 F=3和F=4时的肝硬度界值分别为8.8、9.6、14.6kPa(l kPa= 7.5mmHg),其工作特征曲线下面积（AUR0C)分别为0.79、 0.9丨和0.97。虽然瞬时弹性超声测M的肝脏是肝组织活检体 积的100倍，还有无痛、快速（5 min)、n]•重复性伴的优点，组 间和组内评价差异较低，但是，瞬时弹性超声的穿透距离只 有25~65 mm,不适用于肥胖或有腹水的患者。弹性成像 MRI⁷!是唯一无创性测定活体组织弹性和硬度的方法，能对肝 纤维化进行准确分期，其K分i度和轻度纤维化的敏感性为 86%,特异性为85%。随着技术的不断完善，其有堪取代穿剌 活检诊断肝纤维化。弥散加权MR是目前最成熟的磁共振功 能成像方法，大M研究表明，表观弥散系数（ADC)的测偏:值 对诊断和定最分析肝纤维化有价值，与血清学标志物及 Fihroscan相仿。但由于图像易产生各种伪影而降低图像质 量，影响测M值的准确性；同时由于检査技术各异，难 于比较，W此不能确、)规范化的诊断标准。

2.2.3血清学诊断包括直接指标和间接指标。直接指标包 括透明质酸（ha)、层粘素（ln).iv®胶原（civ)、in型前胶 原（PDINP)、基质金属蛋白酶（MMPs)和组织金属蛋白酶抑 制剂(TIMPs)等'有研究对327例慢性乙型肝炎进行肝活检 及血清生化检测，并作多元回归分析，认为HA及凝血酶指 数为判断肝纤维化的最佳指标，它可反映肝纤维化的程度、 活动性，对判断预后有重要临床意义IV型胶原对判断肝硬 化有较高敏感性（72%>和特异性（94%),是反映活动性肝纤 维化的最佳指标^||01。间接指标ti括血小板计数、凝血原时 间（PT)、7z-球蛋白、白/球比值、总胆红素、八1^、)\51'、061'、载 脂蛋白 Al(Ap〇

2.2.4高通《技术诊断许多专家认为高通《技术如基因 组学.蛋白质组学、转录组学、糖组学和代谢组学代表未来肝 纤维化无创诊断的方向。如Poon等m在HBV感染的肝纤维 化和肝硬化患者血清中发现f独特的血清蛋质印迹，从而 获得了人工神经网络肝纤维化指数，其预测明K纤维化和肝 硬化的AUR0C分别为0.906和0.921,特异度和灵敏度均为

89%。代谢组学的研究发现，丨9种代谢物质谱与慢性丙型肝 炎引起的严里肝纤维化的组织学改变（F3/F4)相关，并有别 于肝脂肪变性和坏死炎症时的代谢物改变。Liu等¹¹³¹通过糖 组学对445例乙型肝炎肝硬化患者进行研究发现，发现血液 中两种N糖基化蛋白（NA3FB和NA2FB)的水平可以用来鉴 别HCC和肝硬化，HCC患者体内NA3FB水平®著增加，肝 硬化患者体内NA2FB水平®著增加。

3肝纤维化的治疗

3.1病因治疗各种致病因素持续存在是肝纤维化形成、 发展的原W,有效的病因治疗•抑制肝纤维化进展，甚至可 促使肝纤维化逆转。去除病因是治疗肝纤维化最有效、最重 要的方法，包括抗肝炎病毒、根治血吸虫病.戒酒、根除血色 病或Wilson病以及铁或铜沉积等叫。

3.2特异性抗肝纤维化治疗

3.2.1抑制肝脏炎症持续抗炎治疗是抑制肝纤维化进展 的有效方法。糖皮质激素可抑制肝纤维化进展，熊去氧胛酸 对原发性胆汁性肝硬化的肝纤维化有效。此外，IL-1受体拮 抗剂、TNF-a抗体、内皮素受体A拮抗剂、前列腺索等亦可 减轻肝脏内炎症反应。近年实验研究发现环氧化酶-2(C0X-

1.  具有促纤维化作用，同时还能改善门脉高压，为肝纤维化 的治疗提供了新思路^||5>。

3.2.2抑制细胞外基质（ECM)合成促进ECM降解肝纤维 化的实质是胶原为主的ECM各成分合成增加，降解相对不 足，致使ECM在肝内过多沉积。内此，抑制ECM合成和促进 ECM降解是抗肝纤维化治疗的另一重要途径。ECM的降解 主要依赖基质金属蛋白酶（MMPS),促进MMPS的生成，减 少TIMPs的产生，从ifri减少ECM积聚，对肝纤维化的形成具 有明©抑制作用^||4<。7干扰素（丨FN-/)和肝细胞生长因子 (HGF)可抑制HSC激活和ECM合成，其机制n丨能是通过抑 制转化生长因子-P(TGF-P)。TGF-p是一组调节细胞生长 和分化的超家族分子，其中TGF-pl与肝纤维化密切相关， 它是最重要的前纤维化因子和HSC激活剂之一。

3.2.3抑制血管生成抗肝纤维化HSC在血管生成中也扮 演了一定角色。HSC与肝窦内皮细胞解剖位置相近，能够分 泌血管内皮生长因子(VEGF)。最近发现活化HSC还能合成 血管生成素丨。血管生成素丨是血管生成和重塑不可缺少的 一种血管生成细胞因子，其功能是作为酪氨酸受体的拮抗剂 阻止凋亡，促进血管出芽或分支，固定血管，有助于肝脏内血 管生成，参与肝纤维化的过程。血管生成素1介导HSC参与 血管生成，并促进肝纤维化发展。

3.2.4抑制肝星状细胞（HSC)活化和增殖促进HSC凋亡 正常情况下，肝星状细胞处于静止状态；当受到损伤刺激 时，释放多种炎性物质，刺激肝星状细胞活化、增殖，分泌过 多的胶原物质及胶原降解抑制物，导致胶原物质的沉积，形 成纤维化I”¹⁸•。因此抑制各种因素促进肝黾状细胞的活化、增 殖，哮诱导其凋亡，是抗肝纤维化的关键。氧成激是HSC活 化的*要刺激物，降低氧应激是抑制HSC激活最有效的途 径。抗氧化剂如维生素E、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素和S2 腺苷蛋氨酸(SAM>nr抑制HSC活化从而减轻肝损伤和纤维 化₌此外，诱导活化的HSC的凋亡也是抗肝纤维化的一条重 要途径，HSC凋亡》了减少胶原合成，同时通过减少金属蛋白 酶组织抑制物(TIMPs)表达来减弱对胶原降解的抑制-包括 神经生长因子（nerve growth factor,NGF)在内的一些细胞因

子可以通过活化NF-kB信号通路调控HSC凋亡間。但是另 外一些生存信号，如ECM中的某些细胞闪子可以拮抗凋亡 信号，目前这方面的研究正在开展。

3.3其它治疗

3.3.1中医治疗中药抗肝纤维化具有独特的临床疗效，能 够逆转肝纤维化，应当予以重视。现已h市的抗肝纤维化中 药存扶iH化瘀胶食（片）、复方*甲软肝片、安络化纤丸和强 肝胶囊等。据报道，复方牛胎肝提取物也有治疗肝纤维化的 作用。中药抗肝纤维化的机制研究也己较深人地幵展，已证 实某些活血化痳类中药能抑制HSC的活化、抑制HSC迁移、 抑制HSC收缩从而改冓肝脏微循环和降低门静脉压力、促 进活化HSC的凋亡、促进胶原的降解等。对其它功效类中药 的抗肝纤维化机制的研究也在开展中。

3.3.2基因治疗基W治疗主要是通过调控细胞因子表达 来抑制肝纤维化进展。常见的方法有阻断TGF-P在肝内的 信号传导途径，增加肝细胞生长内子（HGF〉、丨FNi等在肝 脏内的表达，抑制mRNA表达，提高MMPs水平抑制炎症反 应，促进FXM降解。例如，有研究采用基因千扰技术等使 HSC-T6细胞中的TGF-pi基因沉默，结果TGF-pl、TIMP-1 及胶原物质mRNA的表达均减少，此外一些炎性因子如 TNF-cr、丨L-1等的合成与分泌亦受到抑制' 但基因治疗目 前仍在实验阶段，基因导入的靶向性、表达效率、可调控性及 安全性尚未完令解决，有待深入研究。

3.3.3十细胞治疗干细胞具有多向分化潜能，当机体组 织细胞受损时，干细胞在一定的条件下即出现定向分化，替 代受损的组织细胞。试验证实多种干细胞在一定条件下珥 诱导分化为肝细胞；并旦肝脏受损、纤维化有利于干细胞的 分化此肝细胞移植有可能替代整体肝移植，成为肝纤 维化治疗的另一可行的途径。有研究发现骨髓十细胞能分泌 神经生长因子（NGF)及肝细胞生长因子（HGF)诱导肝虽状 细胞发生凋亡一部分临床T作者将自体造血千细胞应用 于临床治疗肝硬化，观察到患者出现的临床症状及肝功能明 显好转

综h所述，肝纤维化的形成机制非常复杂，联合活检、血 淸学检丧和弹性扫描可能是肝纤维化的理想检测和分期方 法。肝纤维化是一个动态过程，定期规律地评价肝纤维化程 度可以帮助调整肝病的治疗策略，因此无创性肝纤维化诊断 技术的开发值得系统深入研究。目前，肝纤维化的治疗多数 方法仍处于实验阶段，相信随着研究的进一步深入，各种治 疗手段将不断得以完善，终将会使得肝纤维化有效得到治 疗。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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