组织学检查

肝组织活检应用于肝病的诊断及疗效评估己有 100多a的历史• 1880年，Ehrlich首次进行了肝 穿刺活检；到1940年，Vin> Slivcrman设计了分叶 针取肝组织法；1957年Men动ini设计了一秒肝穿 刺.肝活检组织病理学检査可得到肝纤维化的S 分级结果，即S0〜S4五期：S0期：无纤维化；S1 期：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维 化；S2期：汇管K周围纤维化，纤维隔形成，小 叶结构保留；S3期：纤维间隔伴小叶结构紊乱， 无肝硬化；S4期：为早期肝硬化.0前，肝组织 活检可在超声、CT、腹腔镜等引导下进行，尤其 是超声引导下的经皮肝穿刺活检己在临床广泛应 用，为临床治疗决策提供了可靠的依据.

肝活检虽然是肝纤维化诊断的“金标准”，是 0前诊断肝纤维化的最可靠的方法.但肝活检是 一种有创检査，且肝纤维化在肝内分布不均匀， 而一次肝穿刺活检组织仅占全肝的1/50 000,活检 组织病理结果对肝纤维化程度的判断仍有可能具 有一定误差，且难以反复取材动态观察肝组 织活检并发症的发生率为1%〜5%,死亡率为 1/10 000〜1/1 000【¹⁴】.

4影像学检查

肝纤维化影像学诊断包括X线、超声、CT、 MRI及核医学检查，但由于早期肝纤维化形态学 改变不明显，而以反映解剖结构为主的传统的影 像学检査对早期肝纤维化难以提供有价值的信息， 只能在肝纤维化的晚期，其至发生门静脉高历或肝 硬化时才能发挥作用.随着影像学技术的飞速发 展，影像学检査诊断早期肝纤维化己逐渐形成可 能，如近來应用的CT灌注成像、磁共振弹性成 像、超声弹性成像等等.

1.  CT

_CT具有较好的组织分辨力，能清晰显示肝脏 的解剖形态及内部结构；增强CT可观察肝实质的 密度变化及血管结构的继发性改变，但总的说來, 常规CT仍只能改变肝脏形态结构变化，对诊断早 期肝纤维化仍然困难.

肝脏的血流灌注是维持其功能的重要因素.肝 纤维化早期肝脏的血流动力学己有改变，因此，如 能对肝脏的血流灌注指标进行推测，即可为临床治 疗提供重要依据.CT灌注成像是一种无创性评价

脏器灌注成像的新方法，该方法是在静脉注射对比 增强造影剂后对选定的层而行同层动态增强扫描， 以灰阶显示其组织灌注的定董图像，获得该层面每 一像素的时间密度曲线ODC)，再应用软件对其 进行定置或半定董分析而获得各种灌注参数，包括 肝脏的灌注吋间、肝血流憊、肝血荇簠、平均通过 吋间、分布界积、表明通透性和肝动脉灌注分数 等，以此來评价肝脏组织的血流灌注状态.近期 Van Beer等^应用CT灌注成像对肝脏的研究结果 显示，肝脏的灌注时间、肝动脉的灌注分数和平均 通过的时间这三个指标在正常对照组、慢性肝病组 及肝硬化组之间具有明显的差异• Rona等_研究 显示将平均通过吋间（MHO的临界值设为13.4 s 时，鉴别轻、屮度纤维化的敏感度为71%，特异 度为65%.国内学者大M研究表明肝脏CT灌注成 像能够反映出肝纤维化及早期肝硬化的血流灌注改 变，灌注参数的变化与肝纤维化的分期相关，对肝 纤维化的早期诊断和治疗等有很重要价值¹¹⁷^.

但CT灌注成像仍有一定的局限性，如有放射 性损伤；只能研究选定层而，不能全而评估肝脏; 易受呼吸运动干扰；目前还缺乏标准的灌注参数与 病理对照研究等，闪此灌注成像用于诊断早期肝纤 维化还需进一步的拓展研究.

2.  MRI

磁共振成像具有很好的组织分辨率，并具有多 方位.多参数成像及无辐射等优点，除平扫和增强 程序外，磁共振功能成像如弥散加权成像、灌注成 像、波谱成像、弹性成像也于临床诊断及研究， 其屮磁共振弹性成像（MRE)被认为是一种在早 期诊断肝纤维化屮具有较大研究和应用的新技术.

磁共振弹性成像（MRE)技术是一种能直观 显示并貴化分析组织弹性的非侵入性成像方法，其 驻本原理是使用机电振动器以产生可在肝组织内传 播的低频机械振动波，即对肝组织施以外力，通过 利用运动敏感梯度将质点的位移反映在磁共振相位 图上，进而对弹力学参数进行转换，得出肝组织内 各个点的弹性系数的分布情况，即磁共振弹性图， 并以组织弹性力学参数作为诊断的依据.近年许多 学考在动物模型和人休上研究发现MRE能准确诊 断肝纤维化的分期有学者对MRE和APRI的 研究比较显示，MRE检査区分肝纤维化分期较 APRI评分更优越^[2乂 Yin等P⁵研究显示，MRE可以 区分屮、重度纤维化（F2〜F4)和轻度纤维化， 诊断屮度以上纤维化程度的灵敏度为86%，特异 度为85%. Asbach等网应用MRE对72例慢性肝 病患者进行检査并与病理分期做对照研究.得出了

MRE在鉴别不同分期纤维化的ROC. F1〜F4期分 别约 0.912、0.924、0.974、0.993 1，表明 MRE 评

估肝纤维化的准确性较大.

与其他技术相比.MRE优点为适用于肥胖病 人；还可以很方便地在做常规MRI时加做MRE并 扫描整休肝脏，不需听觉窗，它从力学方而全面 分析肝纤维化吋肝脏的硬度、弹性等物理改变， 对于肝纤维化的临床诊断和治疗有着重要作用. 但是，MRE的成本较高，检査时间较长，易受呼 吸的影响，且在研究屮没有统一的标准，对MRE 的研究还需要进一步的深入.

4.3核医学成像

核医学成像是利用放射性核素來标记休内的 生理性代谢物，跟踪靶器官的血流灌注及功能代 谢的变化，同时利用组织内、外核素分布的浓度 差异來显示病变的位置、大小、形态等异常.核 医学在功能检测和显像方面具有独特的优势，近 年来核医学检查被广泛应W于肝脏疾病的诊断.

ET前应用肝纤维化诊断的标记物为胶体硫、肌 醇六磷酸胶休及二亚乙甚三胺当肝脏发生弥漫 性或局灶性病变时，在静脉注射放射性核素标记 物，可出现放射性分布不均或局限性缺损.病变 区核素分布呈放射状减低或缺损.Zuckcrman等^ 对75例肝硬化患者、52例慢性肝病患者及36例 肝脏正常者行SPECT检査，发现肝硬化组肝脏摄 取胶体M明显低于后两组，且肝硬化组胶休摄入 童与C一P分级明显相关.0前对放射性核素对诊 断肝脏纤维化的研究较少.且空间分辨力低，因 此，是否能成为检测肝脏纤维化的一种方法以及 寻找对肝脏纤维化表现特异的放射性核素还有待 进一步探讨.

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