超声成像

4.4.1二维超声常规超声评估肝纤维化的主要 是以下儿方面：肝脏大小形态、实质冋声、肝包 膜、肝内血管的内径及血流、脾脏大小、脶癍壁 等.郑荣琴等^对225例慢性肝炎患者行肝脏、脾 脏、胆窕的二维声像及血流动力学参数检查，并 与病理分期对做对照研究，结果发现门静脉最大 血流速度及肭澳壁光滑度是判断炎症程度的独立 性判别指标；肝包膜、肝实质回声及肭澳壁厚度 是判断肝纤维化程度的独立性判别指标.国内外 学者也对以上指标作了大董研究，结果显示这 些指标对区分和诊断肝纤维化S0〜S3期敏感性较 低，但对S4期较为敏感，诊断符合率为65%以 上.

鉴于早期肝纤维化的肝实质改变较细微，低频

超声不能做出很好R分，而高频超声具有较好的分 辨率，又闪大童国内学者使用高频超声来诊断肝纤 维化.孟繁坤等¹³²财慢性肝病患考403例及正常对 照组57例进行高频超声检测的研究发现，SO、S1 期肝实质多表现为细颗粒冋声及较粗颗粒冋声，二 者间无显著差异；S2、S3、S4期肝实质表现为粗 颗粒、窄条纹、宽条纹及网格状冋声，3组互相之 间有显著性差异，高频超声对诊断肝纤维化分期 的特异性为87.7%,敏感性为87.8%,诊断正确率 为87.7%.武金玉等^研究也发现，用高频超声观 察肝脏被膜形态内韧带，可灵敏地反映肝纤维化 的病理学改变，对提高肝纤维化的诊断有参考价 值，为肝弥漫性肝病提供半定撤化诊断依据.

用二维超声来评估肝纤维化，操作简单、价格 低廉、重复性高，采用高频探头可以使图像更加淸 晰、细腻，能够大大的提高肝纤维化诊断的敏感 性，但仍有不足之处：当低频探头距肝脏表而较远 时，穿透力较低，其准确性也将显著减低，且易受 受主观闪素的影响.闪此二维超声在评估肝纤维化 早期的研究还需不断的完善.

4.4.2超声造影近年来，超声造影技术突飞猛 进.超声造影剂是整整的“血池示踪剂”，可到达 任何微循环，但不进入组织间隙，当超声造影剂的 微泡进入外周血液后，通过外周血液到达组织，因 其与周围组织的声阻抗差极大，造影剂引起的背向 散射显著增加，产生非线性特性效应，在接受了造 影剂产生的二次谐波信号后，可获得比二维基波图 像更加显著的造影谐波成像•利W这-原理，我们 可通过跟踪观察感兴趣K的造影剂微泡随着时间变 化的规律，获得肝实质和肝内血管的血流灌注参 数，通过监测肝脏血流动力学改变來评估肝纤维化 的程度.

超声造影在评估肝纤维化方而的研究在动物实 验屮取得一些初步成果.陈曼等M对兔肝纤维化模 型做了 SonVue超声造影研究，发现肝动脉、门静 脉、肝实质、肝静脉的造影剂到达时间（AT)随 肝纤维化程度增加，基本呈递减趋势，且S4组的 上述指标较其它组有显著差异.在人群肝纤维化 的超声造影研究方而，国内外均做了大童研究.丁 红等^将79例慢性乙肝患者分为轻度纤维化组、 屮度纤维化组和重度纤维化组，分别使用SonVue 进行超声造影检査，认为肝静脉的造影剂到达时间 (AT)随肝纤维化程度的加重而缩短（？<0.05)， 肝内渡越时间与纤维化程度均呈负相关，其屮门 静脉一肝静脉渡越时间（PV-HVIT)在3组间均 有差异（P <0.05).王刚等_利用声诺维(SonoVud)对肝纤维化患考30例，肝硬化患者10 例，健康对照组10例行造影检査，结果肝硬化组 超声造影剂到达肝静脉显影时间较肝纤维化组、对 照组缩短，取得了类似的效果.

上述研究表明，ET前超声造影检查在评价肝纤 维化、肝硬化方而取得的较一直的结果是，造影剂 到达肝静脉的吋间随肝纤维化程度的加重而缩短， 肝内渡越时间随肝纤维化程度的加重也同步缩短， 说明现阶段超声造影技术在评估肝纤维化及肝硬 化的诊断屮临床价值有限，还需不断完善.

4.4.3超声弹性成像弹性成像的基本原理是对 组织施加一个自身或外在的压力，由于在弹性力学 及生物力学的物理作用，组织的应变、位移、速度 的分布将产生一定改变，利用超声成像方法，结合 数字信号处理及图像处理技术并进行彩色编码，将 其可视化，间接或直接的反应出组织的硬度.ET前 用于评价肝纤维化程度的弹性成像技术主要有：瞬 时弹性成像（transient clastography);声触诊组织量 化技术（virtual tough tissues quantification，VTQ)； 实时组织弹性成像（real- time tissue clastography， RTE)• (1)瞬吋超声弹性成像 dransient elastogra- phy):瞬时弹性成像的甚本原理是应用一个低频率 脉冲激励产生的的瞬间振动使组织内产生剪切波, 从而得到剪切波在组织内的传播情况与组织弹性模 童的关系，通过这种方法可得到感兴趣R屮不同弹 性系数组织的相对硬度图.

法国研发的Flbroscan瞬时弹性 成像系统可测得皮肤表面下2.5〜4.0 cm深度的感 兴趣K低频振动波的传播速度，所得弹性模童结 果以KPa为单位表示.可检测的肝组织休积约1 cmx 2 cmx 5 cm，相.当于肝活检所获组织样本董的 100倍，这也是研发研究者兴趣的亮点.Chatin等 对161例慢性乙肝患者行瞬时弹性超声检查并与肝 活检病理做对照研究发现，其诊断轻度、屮度及重 度肝纤维化R0C (受试者工作特征曲线）曲线下 面积分别为0.80、0.87和0.93,说明瞬时弹性成像 对肝纤维化的分期有很好的诊断准确性，且肝纤维 化病理分期越高，诊断准确性越好.StebbingPsi等 纠归纳了 4 430例丙型肝炎肝纤维化患者瞬时弹性 超声检查数据，结果显示肝纤维化的肝硬度指标值 为7.7 lkPa时，敏感度为71.9%，特异度为 82.4%;诊断肝硬化（F4)肝硬度指标值为15.08 kPa时，敏感度为84.45%,特异度为94.69%.国 内的一些研究也说明了瞬时弹性成像技术在诊断 肝纤维化分期方而有较好的效果^⁴⁰¹.

虽然瞬时弹性成像技术简便、安全、无创，可

用于肝纤维化的诊断和分级，其至诊断肝纤维化程 度的准确性方而有些接近肝活组织检查METAVIR 评分的诊断效力，但瞬吋弹性成像技术没有二维切 面图像对照显示，可能出现较多的抽样误差，重复 性、稳定性欠佳，且当患者肋间隙较窄、有腹水、 急性期肝损伤、肝外胆汁淤积等情况可能导致肝组 织硬度的错误高判，出现肝硬化的误诊.

(2)声触诊组织董化技术（VTQ): \TQ技术 即ARFI技术是近年新推出的评估肝组织弹性硬度 的超声成像技术，原理为利用探头的聚焦超声波对 组织发射推力脉冲，组织受力后产生横向振动和纵 向压缩而产生剪切波信号，通过对剪切波的传播速 度进行演算來估计组织的弹性模董，可间接反映组 织的弹性硬度，因此可用于评估肝纤维化的程度.

王文伟等用采用\TQ技术对142例慢性肝 病忠者、屮重度脂肪肝患者及健康成人进行检测， 比较三者肝组织的弹性参数，认为\TQ能够无创 童化反映慢性肝病肝纤维化的弹性程度，对临床评 价肝纤维化具有较高的应用价值.丁红％等对320 例无肝病、脂肪肝、乙肝病毒阳性而病理显示无肝 硬化患者及乙肝后病理证实肝硬化患者的弹性参数 值进行比较，得出VTQ可无创反映肝组织的弹性 硬度，间接评估肝纤维化，对早期肝纤维化也有较 好的诊断价值.Lupsor^等对112例慢性丙肝患者 同吋利用声触诊组织董化技术和瞬吋弹性成像技术 对其肝纤维化程度进行了评估，认为对于晚期肝纤 维化分期的准确度，声触诊组织董化技术和瞬时弹 性成像技术的差异没有统计学意义，但对于早期肝 纤维化分期的评估，声触诊组织董化技术的准确度 不如瞬时弹性成像技术.冯卉％等对102例慢性肝 病患荞同时利用声触诊组织童化技术和瞬时弹性成 像技术对其肝纤维化程度进行了评估，认为对于区 分轻度与屮重度肝纤维化，声触诊组织董化技术的 诊断准确性更高（声触诊组织W:化技术的肝右前叶 ROC曲线下面积0.803，瞬吋弹性成像技术ROC 曲线曲线下面积0.64g)_;且声触诊组织董化技术操 作简便、成功率明显高于瞬吋弹性成像技术.

与瞬吋弹性成像技术相比，声触诊组织摄化技 术操作简便，重复性、稳定性好，且与二维声像图 相结合，可直观对肝检测，缺点是仍易受肥胖、肠 气、大血管搏动的影响.

G)实时弹性成像技术（RTE):实吋弹性成 像技术的接本原理是根据各种不同组织的弹性系数 不同，施加外力或者交变振动后其应变也不同，收 集被测体某吋间段内的各个片段信号，利用复合互 相关方法对压迫前后反射的回波信号进行分析，估

计组织内部不同位置的位移，从而计算出形变程 度，再以灰阶或彩色编码方式成像.实时弹性成 像技术还可以搭载组织弥散定董分析软件，利用 软件对感兴趣K域进行解析，得到应变均值、标 准偏差、蓝色領域％、复杂度、峰度、偏度、对 比度、均等性、杂乱度、一致性、相关性等11个 特征盘，将这11个特征i进行多元冋归方程计 算，即可获得一个用于评价肝纤维化程度的指 数.

Friedrich-Rust^l44】等对79例病毒性肝炎肝纤维 化忠者进行超声实时组织弹性成像研究，发现弹 性评分与肝纤维化分期呈正相关，相关系数r= 0.48，PC0.001;用ROC曲线下面积表示诊断准确 性，F2 F2、F2 F3、F=F4吋，ROC曲线下面积 分别为0.75、0.73、0.69•斐书芳_等对50例慢性 乙肝忠者进行了肝纤维化病理分期与超声实吋弹 性成像的对照研究，发现F=F4吋，ROC曲线下 面积分别为0.883,说明超声实时成像对于判断早 期肝硬化有显著意义；并发现弹性评分与肝纤维 化分期呈正相关，相关系数r=0.813, P=0.000, 相关关系密切.曾婕^等应用超声实时成像的组织 弥散定置分析技术对46例慢性肝病患者进行了研 究，发现肝纤维化程度不同的11个弹性成像董化 指标屮，多数指标有统计学差异，且与病理分期 相关，相关系数最高者为蓝色区域％，为0.725, 以蓝色区域％判断肝纤维化分期，S3 SI、S3 S2、

S乏S3的ROC曲线下面积分别为0.865、0.880、 0.886.上述研究均说明超声实时组织弹性成像技 术对肝纤维化分期有较高的诊断准确性.

虽然超声实时组织弹性成像技术较瞬吋弹性 成像技术和声触诊组织童化技术相比，操作更简 单，分析的感兴趣K域更大，信息董大，参数多， 反映组织硬度，更直接、全而客观，有明显的优 越性，但检査时仍受肠气、腹腔大血管等闪素干 扰.

综上所述，tJ前肝纤维化的早期诊断方法很 多，组织病理学检查是金标准，但组织病理学检查 为有创性检査，不能反复进行；临床评估对早期 肝纤维化的诊断有所帮助，但没有特异性；实验 室检査的项0繁多，且需多项指标综合评估，但 尚不能精确反映肝纤维化程度；影像学检査屮CT、 MRI在诊断早期肝纤维化方面尚在探索阶段，但 许多研究表明超声弹性成像在反映肝纤维化过程 屮取到了显著的效果，尤其是实时组织弹性成像 技术，其操作简单，信息全面客观，将在无创性诊

断早期肝纤维化方面起着越來越重要的作WJ.

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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