成都华西华科研究所研究肝纤维化（hepatic fibrosis )是多种慢性肝病发 展至肝硬化的必经阶段，是机体对肝脏慢性损伤的 修复反应。它是由于纤维增生和纤维降解不平衡， 导致肝脏细胞外基质过度沉积的结果。肝纤维化持 续发展即为严重而不可逆的肝硬化，可导致肝功能 失调、门脉高压及肝恶性肿瘤。然而肝纤维化可通 过药物、基因等干预措施逆转，因此早期准确诊断肝 纤维化对于临床判断疾病预后和确定治疗策略具有 重要意义。

一、   组织病理学检查

肝脏活体组织检查是诊断肝纤维化的“金标 准”，是衡量炎症和纤维化程度的重要依据。肝脏 穿刺标本应作连续切片，常规作HE、网状纤维和 (或）Masson三色染色，根据纤维组织增生的程度与 部位,将肝纤维化程度分为1 ~4期，也可参照国际 常用的肝纤维化评分系统包括IASL、Batts-Ludwig、 Metavir、Ishak 了解肝纤维化程度。但是肝脏活体组 织检查存在一些并发症，1% ~5%患者会因为穿刺 部位出血而延长住院时间，与操作相关的死亡率为 1/1000 ~ 1/10 000^u_²]。此外，肝脏活体组织检查取材 仅为全部肝组织的1/25 000 ~ 1/50 000,存在取材 误差。无创性检查方法的应用与发展，克服了肝脏 活体组织检查的局限性。

二、   血清标志物检查

1.  反映细胞外基质合成增多的指标：在正常组 织中，胶原蛋白被分泌到细胞外基质，帮助维持组成 成分的完整性。皿型肢原N端肽（collagen type皿 N-terminal peptide ,PDINP)是细胞外基质中主要成 分之一，目前认为PIENP是m型前肢原分泌到细胞 外后被肽酶切下的N端肽，其水平升高可发映肝脏 纤维增生活跃，在慢性肝病中，血清PHINP的水平

反映肝纤维化的进展阶段^[3]。但它可受肝脏炎症 活动的影响，在急性肝炎时亦可升高。W型肢原属 于基底膜性肢原，主要分布于肝血窦内皮下，为肝细 胞和内皮细胞功能基底膜的主要成分。层粘连蛋白 是一种非肢原糖蛋白，是细胞外基质的重要组分，对 于维持细胞的分化状态有重要意义。透明质酸是一 种分布在细胞外基质的氨基葡聚糖，主要由肝星状 细胞合成，由窦状内皮细胞降解。胡兴荣等^[4]对 113例慢性肝炎患者的血清进行肝纤维化指标检 测，发现不同纤维化分期的血清透明质酸、m型肢 原、IV型肢原水平差异有统计学意义，随着纤维化程 度加重，其均值升高，而血清层粘连蛋白差异无统计 学意义。其中血清透明质酸、IV型肢原与肝纤维化 分期相关性最好，说明血清透明质酸、IV型肢原是反 映肝纤维化严重程度的较可靠指标。

血管紧张素n是血管紧张素中最重要的组成部 分，它与血管紧张素受体结合，引起相应的生理效 应。血管紧张素n对细胞增殖有直接作用，而这种 作用主要是通过血管紧张素ni型受体实现。血管 紧张素n与血管紧张素ni型受体结合后能刺激血 管平滑肌细胞外基质的合成与沉积，导致管壁纤维 化^[5]。此外，血管紧张素ni型受体在活化的肝星 状细胞、肌纤维母细胞和肝实质细胞中也有表 达^[6]。王卫卫等^[7]通过检测人肝纤维化各阶段血 管紧张素ni型受体表达，发现血管紧张素ni型受 体含量与肝纤维化程度呈正相关。

糖蛋白YKL40属于甲壳酶家族，在人类肝脏 和关节软骨中呈高表达。有研究者认为YKL40与 细胞外基质重塑和降解有关。YKL40鉴别F2~4 期和F0~1期肝纤维化优于其他指标，而且有研究 者评价丙肝患者使用干扰素疗效的价值^[8]。 YKL40与透明质酸呈正相关，与凝血酶原指数呈负 相关^[9]。YKL40与肝纤维化病理分期密切相 关^[1°^]，但应用时应考虑到其他炎症疾病也会引起 YKL40升高。

2.  反映细胞外基质降解的指标：肢原酶-金属蛋 白酶（matrix metalloproteinase，MMP )主要作用是降

解细胞外基质，一般认为，随着肝纤维化程度加重， MMP1和MMP13的表达及活性下降。临床检测 MMH3能够反映慢性肝炎进展。MMP9因其在肝 细胞癌中的高表达（显著强于MMP2),故在肝肿瘤 转移研究中日益受到重视^[11]。肢原酶-金属蛋白酶 才印 物(tissuematrix metallo proteina seinhibitors, TIMP)是调节MMP活性和功能的分泌蛋白。现已 发现4种TIMP,其中TIMP1可调节大多数MMP活 性。TIMP1参与肝纤维化形成过程，并与肝纤维化 程度呈正相关。TIMP1随肝纤维化病程的发展而表 达增强，肝硬化阶段达到高峰。Park等^[12]发现 TIMP过度表达会抑制MMP降解细胞外基质的能 力，说明TIMP水平升高是肝纤维化形成的主要 因素。

转甲状腺素蛋白是一种负急性时相蛋白，又称 为前白蛋白，在各种肝脏疾病中处于下调状态；a2 纤溶酶色素上皮衍生因子抗体又称为_a2抗纤溶 酶，较早参与到肝纤维化过程中，纤溶酶色素上 皮衍生因子抗体水平下降导致活化的纤溶酶水平上 升，因而改变细胞外基质的完整性，细胞外基质的改 变可导致肝癌发生；间a胰蛋白酶抑制剂是间_a胰 蛋白酶抑制因子家族的重链之一，主要功能是维持 细胞外基质的稳定和完整。Caillot等^[13]研究发现， 间a胰蛋白酶抑制剂、a2纤溶酶色素上皮衍生因子 抗体和转甲状腺素蛋白水平在Met_avir4期中差异 有统计学意义，对纤维化具体分期有直接指导意义， 有助于肝纤维化的早期准确诊断。但还需进一步研 究是否适用于诊断我国慢性乙型病毒肝炎所致肝纤 维化。

3.  参与肝纤维化过程的细胞因子：血清转化生 长因子（transforming growth factor, TGF )有 3 种亚 型:丁&卩十1、丁0卩-|32、丁0尸屮3。但是只有丁0卩-|31与

肝纤维化有关。在肝纤维化发病机制中，TGF-pl被 认为是最重要的细胞因子，主要是刺激肝星状细胞产 生细胞外基质^[14]。李清华等^[15]研究表明TGF-J31水 平随着肝纤维化分期的增加明显增加，提示TGF-pl 与肝纤维化密切相关。Wang等^[161发现TGF-(31多 态性有助于慢性丙型肝炎向肝纤维化转变。

血小板衍生生长因子是人体血小板中含的一种 蛋白质生长因子，可刺激成纤维细胞和其他多种细 胞分裂增殖，肝脏受损时多种细胞均可以合成和分 泌血小板衍生生长因子。它包括4种亚型，其中血 小板衍生生长因子B被认为是与肝纤维化形成和 肝星状细胞活化有关的第2个主要的细胞因子^[17]，

是肝星状细胞最有力的分裂素^[18]。陈勇良等^[19]发 现血小板衍生生长因子BB分布与单核巨噬细胞、 肝星状细胞及胶原沉积部位一致，随着肝纤维化程 度加重，血小板衍生生长因子BB的阳性颗粒明显 增多，证明血小板衍生生长因子BB与肝纤维化分 期密切相关，有明显促肝纤维化作用。

4.  多指标联合：（1)天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase, AST )/ 丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase, ALT)比值。AST 和 ALT 由破坏的 肝细胞释放入血。AST/ALT的预测价值已在很多 肝脏疾病中被证实，例如非酒精性肝病、慢性病毒性 肝炎、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化 等^[2°^]。但是ALT和AST是反映肝细胞炎症的敏感 指标，容易受护肝降酶治疗的影响，所以不能准确反 映慢性肝纤维化程度的改变。（2) AST与血小板 (platelet，PLT )计数比值指数（aspartate aminotransferase to platelet ratio index ,APRI)〇 APRI = [AST (U/L)/正常值上限（U/L)] x 100/PLT (xlOVL)。在慢性肝炎所致肝纤维化中，APRI — 系列改变容易通过实验室检查获得，若慢性丙肝患 者AAPRI为0_ 18预示着肝纤维化程度至少是SI 期^[21],但AST水平既可反映纤维化程度又可反映炎 症活动度，PLT计数在轻微肝纤维化和显著纤维化 之间有较大的重叠，而且未纳入其他重要的临床因 素（如年龄等），必然会降低诊断价值。并且APRI 与肝纤维化分期的相关性也有不同的报道。 (3 ) FibroTest是用于评估肝纤维化程度的指标，计 算方法：登陆FibroTest专利网站，输入患者的年龄、 性别、血清结合珠蛋白、a2巨球蛋白、载脂蛋白A1、 7谷氨酰胺转氨酶和胆红素的检测值，然后进行分 析。Poynard等^[22]经过Meta分析，得出FibroTest的 肝纤维化分期，基本等同于肝脏活体组织检查结果。

1.1    FibroMeter是由PLT计数、凝血酶原指数、AST、 ct2-巨球蛋白、透明质酸盐、血尿素氮和年龄组成。 在多种肝病中已经证实FibroMeter有较好的诊断价 值。Boursier等^[23]对2068例乙肝患者进行多种方 法对比检测，发现FibroMeter对肝纤维化分期诊断 的准确性高于FibroScan和FibroTest,且误差最小。

三、影像学检查

常规超声检查、CT扫描、核磁共振成像已经普 遍应用于肝病检查，但是只能在肝纤维化晚期才能 发挥作用，对轻度或中度肝纤维化不敏感。

2.  •瞬时弹性成像（FibroScan) : FibroScan 是一 种新型的肝纤维化无创检查技术，通过测定肝纤维

化硬度来判断肝纤维化程度，并可进行准确分级，可 部分代替肝脏活体组织检查。其优点：（1)快速、无 创、可重复性；（2)与肝脏体活组织检查相比，它能 检测更大范围肝组织，因此样本误差降低；（3)可用 于检测多种肝脏疾病。Castem等^[24]对183例慢性 丙型肝炎患者进行研究，发现FibroScan与FibroTest 联合诊断价值较高，对于F&2、F身3和F=4的受

试者工作特征（receive operating characteristic，ROC )

曲线下面积分别为0. 88、0. 95、0.95者，采用上述两 者联合诊断法，可使大多数患者避免肝脏活体组织 检查。但是FibroScan不适用于肋间隙狭窄、肥胖患 者及非肝纤维化导致的肝脏硬度增加的疾病。

2•声福射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse，ARFI) : ARFI与常规超声结合，用短时间的 声脉冲刺激组织，产生相应的剪切波，通过计算量化 剪切波速度，显示波速与组织硬度呈正相关。 Kircheis等^[25]研究发现剪切波速度与肝纤维化分期 显著相关，其最佳诊断阈值是1.29〜1.60 m/s , ARFI与FibroScan诊断效果有极好地一致性，而且 不受皮肤和肝脏距离的影响，因此可应用于不适合 进行FibroScan检查的患者，是一种有效评估肝纤维 化的方法。

精确地血液学检查逐渐降低肝脏活体组织检查 在慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和原发性胆汁 性肝硬化等中的应用价值，而影像学检查在原发性 硬化性胆管炎的诊断中更有优势，然而在区别良性 脂肪肝和脂肪性肝炎以及肝移植后对肝实质的评估 最好采取肝脏活体组织检查^[26]。肝纤维化是一个 动态改变过程，定期评价肝纤维化程度可以帮助调 整肝病的治疗策略。多种检测手段联合应用有助于 提高肝纤维化诊断的准确性。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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