肝纤维化血清学检测指标的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [摘要]肝纤维化是肝细胞发生坏死及炎症刺激时，肝脏内纤维结缔组织异常增生的病理过程，而且是慢性肝病发展 为肝硬化的重要中间环节。目前，肝纤维化诊断的金标准仍然是病理组织活检，但其有很多缺点和不足，难以在临床广泛开展。 血清学相关检测指标简便快速，创伤小，尤其适用于不能进行肝脏穿刺的患者。现就血清学检测指标在肝纤维化诊断中的进 展作一综述。

肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化的重要中 间环节，肝组织活检一直以来都被认为是肝纤维 化诊断的金标准^[1]。但肝穿刺活检为有创检查， 穿刺可引起出血、疼痛和感染，甚至可能会损伤 体内重要脏器导致患者休克或死亡。据统计，有 10%〜30%的患者会出现穿刺后疼痛，0.3%的患 者会出现严重疼痛、出血、胆汁外漏及其他脏器 严重并发症，极少数的患者还会发生死亡^[2]。因此 寻求一种早期、及时和准确的检测手段，可有效 指导临床有针对性地选择治疗方案，评估预后。 就临床应用而言，理想的标志物应该具有高度特 异性、灵敏性和准确性，易于测定且为非侵入性 操作。本文就肝纤维化血清学检测指标的研究进 展作一综述。

1胶原蛋白

1.  III 型前胶原（piocollgen type III，PC HI) PC III 为III型胶原的前体，PC III主要由肝星状细胞

(hepatic stellate cell, HSC)合成PC III 反映肝

内III型胶原的合成，血清含量与肝纤维化程度一 致，并与血清球蛋白水平明显相关。PC III与 肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性^[4]。

持续PC III升高的慢性活动性肝炎，提示病情可能 会恶化并向肝硬化转变和发展，而PC III降至正 常可预示病情缓解，PC III不仅在肝纤维化早期诊 断上有价值，在慢性肝病的预后判断上也有意义^[5]。

2.  IV 型胶原（type IV collagen, IV-C)   IV-C

为构成基底膜的主要成份，反映基底膜胶原更新 率，当含量增高时可较灵敏地反映出肝纤维化过 程，是肝纤维化的早期标志之一 ^[6]。肝纤维化时肝 内IV-C合成增多并大量沉积，致使肝窦毛细血管 化。IV型前族原由氨基端三螺旋即7s肢原、羧基 端球形区即NC1及主三螺旋¥组成。在血清中可 出现这3种主要的降解片段，三者均是反应IV-C 降解的指标，但其检测的敏感度不同。由于胶原 降解的增加常伴有更多的再合成，因此，它们是 反应基底膜胶原更新的指标。

2糖蛋白

2.1纤维连接蛋白（fibronectin, FN)及其受体(fiber connection protein receptors, FNR) FN 是最早发 现的一种多功能大分子非肢原糖蛋白，主要以细 胞型和血浆型存在于机体中。FN在肝脏所有细胞 间隙中都可检测到。肝炎后肝硬化患者，随着病 情的加重，血清中FN的含量降低。近年来研究表 明肝病患者血清P-亚单位FNR水平与肝纤维化

程度呈正相关^【7]。

2.2层粘连蛋白（laminin，LN) LN是一种细胞 外基质非胶原糖蛋白，LN主要存在于基底膜，为 基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化 活动程度及门静脉压力呈正相关。肝脏内LN的产 生来源主要是储脂细胞、肝细胞和内皮细胞等。 主要分布于血管壁、淋巴管壁和胆管壁等部位， 在细胞间粘连、分化和基因表达中起重要作用。 当患者有慢性活动性肝炎、肝硬化和原发性肝癌 时LN明显升高，LN可以反映肝纤维化的进展与 严重程度。肝纤维化时，LN可与其他细胞外基质 成分交联，形成基底膜样结构，故该指标可以反 映肝窦毛细血管化和汇管区纤维化，可作为诊断 早期肝纤维化的指标之一，但其诊断的敏感性不 高，仅为3%,且非特异性恶性肿瘤和胰腺疾病患 者血清LN亦可升高，故LN检测确诊肝纤维化仍 有一定争议^[81。

3细胞因子

3.  转化生长因子（31 (transforming growth factor-pl, TGF-pl) TGF-p是一组重要的生长因 子家族，其中TGF-pl具有调节细胞生长和分化作 用，在组织器官的创伤愈合及纤维病变中有着重要 的作用，是组织修复过程中的重要因子^[9]。TGF-pl 是提高肝纤维化最有效的细胞因子之一，当肝细 胞受到各种病因损伤刺激后，导致肝Kupffer细胞、 肝窦状内皮细胞等其他类型肝细胞以及迁移的炎 性细胞活化并释放大量的细胞因子和可溶因子，其 中释放的细胞因子TGF-pl在肝纤维化发生发展中 有着关键的作用¹¹°^]。慢性乙型肝炎、肝硬化患者 的TGF-pi的含量升高，其升高程度和肝炎的严重 程度呈正相关，通过检测血清中TGF-pl浓度可以 间接的反应肝纤维化的程度。

3.2血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor, PDGF)  PDGF主要由血小板、肝窦内皮

细胞、Kupffer细胞等分泌。PDGF作用于HSC的 有丝分裂原，是目前发现的最强的激活因子^[11]， 主要作用是促进纤维母细胞增生、分化以及胶原 的合成，同时抑制胶原的降解，在肝纤维化的进 程中起着关键作用。PDGF可诱导HSC的增殖， PDGF表达增加使HSC激活，从而分泌大量的细 胞外基质，使肝纤维化进一步加重。

4蛋白多糖

蛋白多糖中与肝纤维化相关的主要是透明质 酸（hyaluronic acid, HA)。HA 是一种糖胺多糖，

由HSC合成，经血循环到达肝血窦内皮细胞降解， 可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞 受损状况。肝脏受损时，HA合成增多，降解减少， 血清HA水平增高，是反映肝纤维化最具价值的血清 学指标。随着肝纤维化程度的进展，HA升高的绝 对值和阳性率也增高，HA浓度彡100 Mg/L时提示肝 纤维化的发生和发展，其浓度与组织学病变的严重程 度呈正相关。肝硬化时肝内可有大量HA合成，当血 清中HA多250昭/L时则提示肝硬化的形成。蔡卫民 等w研究肝纤维化血清学指标，显示HA与肝纤维 化程度的符合率最高，在判定肝纤维化或活动性 硬化性疾病时更为敏感，明显优于iv-c、pc m 和LN。

5基质金属蛋白酶抑制剂

肝纤维化的形成涉及复杂的细胞及分子机制 的动态过程，本质为肝脏内细胞外基质合成和降 解失衡，表现为细胞外基质的大量沉积。肝脏细 胞外基鹿的代谢主要有基质金属蛋白酶（matrix etalloproteinases，MMPs )及其抑制因子的调节。 MMPs及其抑制因子的平衡在肝纤维化形成过程 中起着至关重要的作用。基质金属蛋白酶抑制剂 (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMPs)是 MMPs 的特异性抑制，两者比例失常将导致细胞外基质 合成和降解失去平衡，促进肝纤维化的形成^|141。与 肝纤维化密切相关的TIMPs主要是TIMP-1,肝纤 维化形成的主要原因不是基MMPs的表达减少， 而是TIMP-1进行性升高，使MMPs活性受到抑 制，丁11\0⁵-1/1\11^?₈逐渐上升，进一步说明基质合 成、降解平衡的逐渐失调加速了肝纤维化的形成， 故血清TIMP-1的含量在一定程度上反应肝纤维 化的发生，是肝纤维化检测的一个重要指标。大 量研究表明TIMP-1的表达在肝纤维化过程中逐渐 增强，到肝硬化阶段达到高峰^[15]，因此通过测定 TIMP-1血清中mRNA的含量能够很好的反应肝纤 维化的程度。

6诊断肝纤维的数学模型

1.1    FibroTest 检查 FibroTest (FT)作为肝活 组织检查的无创性替代检查方法，在国外很多 研究中被认为对慢性丙型肝炎患者纤维化有较 高的诊断价值^[16]。FT模型于2001年首先由法 国Imbcrt-Bismut研究小组建立，之后不断的调 整修改，广泛应用于各种原因导致的肝纤维化 的诊断。具体方法为测定患者的血清，检测a2- 巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白-AI(apoA I)、

TBIL 和谷氨酰转肤酶（gamma-glutamyltransferase， GGT) 5项指标的数值，并根据其结果结合患者 的年龄和性别计算出FT的数值。计算公式： FT 值=4.467Xl〇g (a2 -巨球蛋白）一1.357Xl〇g (结合珠蛋白）+1.017Xl_〇g (GGT) +0.0281 X (年 龄）+1.737Xl〇g (TBIL) _ 1.184 X (apoAI) +0.301 X (性别，男=1、女=0) — 5.540。通过FT值可 以判断肝纤维化的严重程度，程晓静等^[17]研究指 出，FT值在（0.818±0.777)时提示为显著性肝 纤维化；在（0.887±0.617)时提示严重肝纤维 化；在（1.820±0.509)时提示肝硬化。当FT与 FibroScan联合检测时可以更准确的判断肝纤维化 的严重程度，同时也可以提高诊断的特异性。

4.  FibroSpect II诊断模型该模型是由美国 的Patel等^[18]提出的诊断肝纤维化的模型，由 TIMP-1、HA和a2-巨球蛋共同组成。FibroSpect II诊断模型参照Metavir病理分期（F0〜4期）， 建立肝炎患者模型来验证其诊断的准确性。 Cals等^[19]研究指出：在93例丙型肝炎患者中 发现FibroSpect II的R0C曲线下面积为0.879， FibroSpect II的评分< 25可诊断轻度纤维化（0〜1 期）；FibroSpect II评分多85可诊断为中重度纤 维化（2〜4期）[^19]。

5.  PGA指数PGA指数由apoA 1、GGT和凝 血酶原时间（prothrombintime，PT) 3个指标组成。 除此之外，常用的还有PGAA指数，其原理是在 PGA基础上加a2-巨球蛋白，主要用于酒精性肝 病的无创性诊断^[2°^]。上海市肝纤维化课题协作组 研究200例慢性肝病患者的肝功能和肝组织病理 的关系时发现：GGT、白蛋白、白/球比例、tx2- 巨球蛋白、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、PGA指数、 PGAA指数和转铁蛋白等指标与肝组织纤维化程度 相关。当PGA指数与HA、IV-C、卩(]111和1^联 合诊断时其准确性显著提高。

7现状及展望

作为诊断和评价肝纤维化程度的金标准，肝组 织活检的作用目前在临床仍不可替代，但肝穿刺为 有创操作，存在取样误差、观察偏倚等局限性，且 不容易被患者接受，限制了其在临床的广泛应用^[16]。 目前全球的医学界均无理想的肝纤维化生化诊断标 准^pl]。多项研究结果证明，部分生化指标可有效 的反映肝脏纤维生成和溶解过程，是肝脏受损的敏 感指标。因此，进行联合检测可作为判断肝脏疾病 严重程度的有效指标，能帮助临床医生对肝病患者 进行及时有效诊疗与监测疾病^[22]。但是目前血清

学检测仍然无法完全代替肝组织病理检查，对于肝 纤维化血清学指标模型的建立还有待深入地研究^

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号