无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究需要多年时间发展，不断走向成熟,从早期的期望，经  我们深信，随着上述研究的不断深入,必将给人类疾过一定的挫折和失败，最后走向成功。要使基因疗法   病,尤其是难治性的慢性疾病如肿瘤、HIV、HBV和

真正用于人类疾病的防治，仍有一段很长的路要走，但        HCV感染等带来新的治疗契机。

肝纤维化的诊断和治疗

曾民德

—■、基本概念

肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的创伤愈 合反应，表现为肝内结缔组织增生与沉积。应当需要 认识、注意和区别的是：（1)肝纤维化既是一种病理状 态,又是一组临床和病理学的综合征；⑵肝纤维化是 一种主动性过程；(3)创伤修复-损害的双重因素；(4) 与肝纤维化增生性疾病、肝硬化的区别。

二、肝纤维化的诊断

(一）         综合判断肝纤维化是一种病理状态，又是 一组临床和病理学的综合征，其诊断有赖于组织学检 查，须临床与病理相结合,才能完善诊断。临床上肝纤 维化的诊断须通过一系列的检查予以综合判断，包括 临床评估、病原学、组织病理学、体液中肝纤维化标志 物和影像学检查等。正常诊断并判定纤维化的阶段和 活动程度,对肝纤维化的防治及其预后的估计都将起 积极作用。

(二）         临床评估

1.      病史肝纤维化患者常有病毒性肝炎、饮酒、血 吸虫病、胆汁淤积或胆道疾病等病史，遗传性和代谢性 疾病等家族史，但许多遗传性肝病是常染色体隐性遗 传，因而难以确认受累家族的有关成员。

2.      病程、年龄及性别肝脏炎症性疾病的病程持 续6个月或以上者,定为慢性肝炎。不同年龄阶段对 慢性肝炎的分级及分期可能有影响，存在着随年龄增 长伴纤维化程度增加的趋势。对慢性丙型肝炎肝纤维 化进程自然史的观察发现，感染时年龄超过40岁及男 性,可作为两个独立的因素与纤维化发病率的升高相 关。

3.      临床表现肝纤维化患者可以无症状,且有症 状大多也为非特异性，因临床表现不典型常易被忽略。 近年来采用量级化观察，将症状和体征的轻重程度、数 量多寡进行综合计分，这种临床评估被认为是肝纤维

化非创伤性评定的组成部分，有助于提供一些有关肝 纤维化严重性的线索。肝纤维化的临床表现大致有3 个范畴：（1)临床慢性肝炎表现:可分为有症状型和无 症状型;黄疸型和无黄疸型。（2)门脉高压症；（3)伴 同于原发病的其它临床综合征。

(三）         病原学诊断病原是决定病理改变特征及 疾病演变的基本因素。尽管有关的组织学病变可能提 示病因，但单纯以硬化过程的特点确定其与病因的关 系是不大可能的,如酒精性和非酒精性脂肪肝肝纤维 化，都可能出现窦周纤维化、中央静脉周围纤维化及汇 管区或汇管区周围纤维化。肝纤维化是一个动态过 程，由多种不同病因所致的慢性肝炎可视为是一组临 床和病理综合征，同一病因可出现不同类型的病理改 变，而不同病因可表现为形态学近似的病理类型。诊 断时由于慢性肝炎的病理与临床的相关性并不完全一 致，尚须全面考虑临床、流行病学、生化和影像学的检 查。应注意在组织学上与慢性肝炎相似的原发性胆汁 性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性和a 1 抗胰蛋白酶缺乏症等疾病相鉴别，但有些作者也把这 些肝病推荐入慢性肝炎新的病因分类中。

(四）         组织学诊断

1.      组织学判断的评估通常所指的组织学检查是 指常规病理学检查,是诊断纤维化的可靠的方法，是肝 纤维化诊断的金标准。除此之外，广义的组织学检查 还包括以下几个方面：（1)胶原的特殊染色；⑵组织 生化检查；（3)细胞生物学方法；（4)免疫组织化学检 查；(5)分子生物学检查；（6)有关病因学的检查。常 规病理学检查和后几种方法的合理结合，更有利于肝 纤维化病因、病情和疗效的判断。

2.      组织学分级分期的半定量法评估

(1)    纤维增生性肝病的诊断参数Popper等依据 肝组织生化与形态学改变的关系，将肝纤维化分为3 期：①早期；②纤维增生活跃期；③后期。

(2) 组织学活动指数（HAI)目前最常用的为

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Knodell的积分系统，慢性肝炎和肝纤维化的HAI通 常大于6。

(3)慢性肝炎的分级分期标准有多个系统用于 评估慢性肝炎的病理改变，一般采用的是以Scheusr 等方案为基础进行分级和分期。我国学者也以此为基 础修订了慢性肝炎的病理诊断标准。近来提出以病原 学为基础的慢性肝炎新分类建议，因此废弃慢性迁延 性肝炎、慢性活动性肝炎及慢性小叶性肝炎等诊断命 名，因为它们不是不同的疾病类型，在整个病程中是可 以互相转变的。慢性肝炎的诊断需包括病原、分级和 分期3个部分。分级是依据坏死和炎症的程度，评估 病变的活动程度;分期是依据纤维化的程度和肝硬化 的形成,表示疾病的进展情况，与病程有关，并影响治 疗及预后。最后的诊断命名如慢性乙型肝炎、中度活 动、明显纤维化；自身免疫性肝炎、明显活动、肝硬化； 慢性药物性肝炎、明显活动、无纤维化等。

(五）体液中肝纤维化的标志物就临床应用而 言，理想的标志物应对肝脏具有高度特异性、灵敏性和 准确性，具有良好的重复性，易于测定且为非侵入性。 目前应用于研究和/或临床的体液中肝纤维化的标志 物为血清标志物,小部分为尿液标志物。在肝纤维化 非仓¹j伤性诊断评价中，有多个具有潜在诊断价值的标 志物，包括ECM成分、降解产物、参与它们代谢的酶 及细胞因子等，一些有价值的标志物也包括在免疫功 能及常规肝功能检查中。

1.      胶原蛋白胶原蛋白在正常肝脏中约占蛋白重 量的5 %〜10 %,肝纤维化时胶原蛋白含量可增至 50 %左右。目前发现肝内胶原蛋白主要有5种，分别 是I、m、iv、v和植胶原,其中以I、趣为主，肝纤 维化时I型胶原的增加最为明显。

2.      糖蛋白包括层粘连蛋白(LN)、纤维连接蛋白 (FN)和其受体（FNR)等。

3.      蛋白多糖主要是透明质酸(HA),肝硬化时肝 内可有大量HA合成。血清HA水平在判定肝纤维化 或活动性硬化性疾病时更为敏感。HA在目前所有肝 纤维化血清学指标中是诊断价值最高的一个。

4.      胶原代谢相关酶类脯氨酸羟化酶(PH)和脯 氨酸肽酶（PLD)水平升高主要与肝纤维化活动性有 关;基质金属蛋白酶（MMPs)和其抑制物（TIMPs)在 肝纤维化过程中起着非常重要的作用。有研究指出， 血清TIMP"1诊断肝纤维化的敏感性为69 % ,特异性 为72 %。血清中TIMP"1水平能很好反映肝纤维化 活动度，对判断肝纤维化预后有很大价值。最近研究 发现慢性肝炎患者血清MMP"2/ TIMP" 1比值、TIMP

1水平均与肝组织炎症程度相关，但只有MMP"2/ TIMP" 1比值与肝纤维化分期相关性。MMPs和 TIMPs在肝脏诊断中的意义需要进一步研究。

5.      细胞因子细胞因子在肝纤维化形成中具有重 要作用。肝纤维化时血清中与肝纤维化密切相关的细 胞因子有IFN-T、T GFP1和PDGF等。

6.      肝功能指标某些肝功能指标可用于肝纤维化 的无创伤性诊断,常用的有白蛋白(A)、白/球蛋白(A/ G)比例、GGT、-巨球蛋白（《-MG)和载脂蛋白A1 (ApoA1)等。上海市肝纤维化课题协作组研究了 200 例慢性肝病患者的肝功能和肝组织病理的关系，发现 红细胞计数、血小板计数、AST、间接胆红素、GGT、白 蛋白、A/ G、ALP、三酰甘油、HDL、AFP、-MG、PGA (PT、GGT、ApoAl)和 PGAA(PGA 加 a2-巨球蛋白）积 分，以及PGA和PGAA指数等指标与肝组织炎症程 度相关；GGT、白蛋白、A/ G、aMG、ALP、AFP、PGA 指 数、PGAA指数和转铁蛋白等指标与肝组织纤维化程 度相关。目前对有关PGA指数和AST/ ALT比值在 肝纤维化诊断中价值的研究较多。

(1)    PGA指数PGA指数主要用于反映酒精性 病的肝功能状态，常用于筛选或诊断酒精性肝纤维化。 在慢性病毒性肝炎患者,PGA指数与肝组织损伤和肝 纤维化活动度有关，当PGA指数>3时，肝纤维化诊 断准确率为90%。当PGA指数分别与HA、P mNP、 Col V和LN相结合时，诊断肝纤维化的准确性显著提 高。PGAA指数在肝纤维化诊断中也具一定价值。

(2)    AST/ AL T比值在HCV感染患者中，肝硬 化患者的平均AST/ALT比值显著高于非肝硬化患 者,并且此值与肝组织分级和分期及血清纤维化指标 相关,AST/ALT比值对区分肝硬化和非肝硬化的特 异性为100%,敏感性为53. 29 %,阳性预测值为 100 %,是反映肝纤维化分期的独立标志物。在酒精性 肝硬化患者中，此比值与肝纤维化程度关系尤为密切。

7.      免疫功能指标肝纤维化时机体常发生免疫功 能紊乱，表现为细胞免疫功能低下和体液免疫功能亢 进。外周血NK细胞活性在慢性肝病时是下降的。上 海市肝纤维化课题协作组研究证实,外周血NK细胞 活性、血清IgA和IgG是与肝纤维化分级分期密切相 关的3个免疫功能指标，在肝纤维化的非创伤性诊断 中有一定的价值，而其它免疫功能指标如外周血T淋 巴细胞亚群、血清IL-2水平与肝组织炎症和纤维化程 度无明显相关性。

8.      尿液肝纤维化标志物最近Afdal等研究了肝 纤维化患者尿中弹性蛋白和胶原的降解产物锁链(赖

氨,DES)和羟赖氨酰吡啶啉(HP)的变化。尿DES和 HP单独诊断肝纤维化的准确性是77 %左右,但两者 结合后诊断准确率可提高到84 % ,提示尿DES和HP 是肝纤维化有用的临床标志物。尽管只是初步研究, 但如能将一些敏感的血清及尿液标志物相结合，可提 高肝纤维化诊断的准确性，有助于筛选抗肝纤维化治 疗患者，对判定肝纤维化活动和抗肝纤维化疗效有重 要意义。

(六）         肝纤维化的影像学诊断由于近代医学影 像技术的不断发展，如超声波、计算机X线断层扫描 (CT)、核磁共振(MRI)、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜 等,广泛用于临床，各种影像检查及检查方法互为补 充,大大提高了对肝脏疾病的诊断水平。就目前来看, 作为肝纤维化的影像学诊断仍以B超较为常见，但尚 未有比较敏感和特异的指标。近来上海市肝纤维化课 题协作组研究发现万超检查如果发现肝包膜厚度、肝 右叶最大斜径、门静脉主干管径、门静脉左支管径、门 静脉右支管径、胆囊壁厚、脾长径、脾厚度、脾静脉直 径、门静脉每分发钟血流量参数、光点形状和胆囊形态 等有变化时，常常提示已出现肝纤维化,这些指标可作 为判断肝纤维化较有用的指标。而CT/MRI仅发现 肝包膜和脾脏体积与肝纤维化有关，提示B超较CT/ MRI在肝纤维化诊断中似乎有更大的价值。

(七）         肝纤维化非创伤性诊断指标的优势组合 尽管各指标的诊断价值相差较大，但目前尚没有一个 指标可完全代替其它指标。即使是同一■项指标，在不 同临床情况下其诊断断价值也不同。在评价指标的诊 断价值时,必须考虑到肝纤维化血清或尿液中的标志 物并不完全是肝脏特异的，其水平变化可能反映了全 身代谢的变化，而不仅仅是肝脏,许多指标还受肾脏排 泄的影响，当不同的检测指标结果出现不一致时，须谨 慎分析。临床上为提高诊断准确度，常采用联合检测 多个指标的办法。其中最常用的是HA、LN、P MNP 和COl W 4个指标的联合检测。上海市肝纤维化课题 协作组对各诊断指标进行了优势组合。结果表明，将 B超检查中的门静脉每分钟血流量参数、年龄、超肝 右叶最大斜径、CT/MRI肝表面波浪状表现（1 =慢 性,2 =轻,3 =无)和GGT等5项指标联合后,对诊断 肝纤维化的敏感性为80. 36 %,特异性为86. 67 % ,准 确率为81. 10 %;将HA、/ G和B超脾长径3项指标 联合对区分肝纤维化轻（S1 + S2)重（S3 + S4)的敏感 性为59.57 % ,特异性为91.26 %,准确率为81.33 % , 而将HA、T/MRI肝内胆管附近小囊状改变情况（1 =有,2 =无）、超肝包膜厚度、年龄和症状积分等5

项指标联合对诊断肝硬化的敏感性为77. 78 %,特异 性为91.45 %,准确率为89. 63 %。今后应重点研究肝 纤维化诊断指标的优势组合问题，以期找出肝纤维化 无创伤性诊断的最佳方案。

三、肝纤维化的防治

肝纤维化的防治策略可归纳为以下6个主要方 面，即：（1)去除病因；（2)保护肝细胞；（3)减轻肝脏 炎症；(4)拮抗HSC活化；（5)促进胶原降解；(6)促 进HSC凋亡。

(一）         去除病因致病因素的持续刺激是造成肝 纤维化不断进展的关键因素，病因治疗是抗肝纤维化 的最根本途径。在疾病的早期阶段，尽可能采取措施 去除病因可有效减轻肝纤维化程度，甚至可使其逆转 并恢复正常结构，如酒精性肝病患者戒除乙醇摄入，血 色病患者静脉放血治疗，Wilson’s病患者的祛铜治疗, 继发性胆汁性肝硬化患者解除胆道梗阻和血吸虫病患 者的驱虫治疗等都可收到良好的效果。

但是,对于导致肝纤维化的最常见的一种慢性肝 病_病毒性肝炎，其病因治疗临床上尚缺乏理想的 措施。

(二）         保护肝细胞预防和治疗肝细胞损伤是阻 断肝纤维化发生和进展的基础,许多细胞保护药物已 应用于临床。主要的保肝药物包括(1)抗氧化剂如谷 胱苷肽、S-腺苷蛋氨酸、SOD、维生素E、维生素C和西 利马林（silymarin)等；（2)脂氧酶抑制剂如PGEi、 PGE2和其类似物（米索前列醇、二甲基PGE2、niso- prost)及PGI2; (3)钙通道阻断剂如尼群地平等；（4) 其它如甘草甜素、核苷酸和UDCA等。

(三）         抑制肝脏炎症肝脏慢性炎症刺激可持续 活化HSC,促炎性细胞因子与抗炎性细胞因子在其中 发挥了重要作用。通过拮抗促炎性细胞因子或增强抗 炎性细胞因子的作用可显著减轻组织炎症。体内应用 IL-1受体拮抗剂、可溶性TNFa抗体等可明显减轻肝 内炎症，并通过抑制NFKB直接下调HSC活化。

(四）         抑制HSC活化HSC活化在肝纤维化的发 生中起重要作用，抑制HSC活化已成为抗肝纤维化的 中心策略。

1.针对细胞因子的治疗由于细胞因子在HSC 活化中的关键作用已得到确认,以细胞因子为靶向的 治疗应运产生。根据细胞因子归纳的不同，分别采取 拮抗或增强细胞因子作用的措施。许多研究开始观察 TGFP1抗体或可溶性受体对肝纤维化的干预效果。 实验动物证实了注射IL-10在肝纤维化动物模型中的 抗肝纤维化作用。

2.      维甲酸

3.      抗氧化剂

4.      干扰素 IFNa的抗肝纤维化作用已得到公 认。IFN-y具有比IFNa更强大的抗肝纤维化作用， IFNy的抗肝纤维化作用不依赖于降低TGIP1表达 这一途径，它直接对HSC的增殖和ECM合成具抑制 作用。目前对ifn-y的抗肝纤维化作用正在进行临 床评价。

5.      HGF作为促肝细胞增殖的生长因子，HGF可 抑制TGFP1表达，对HSC活化及ECM合成有显著抑 制作用。HGF在人体内的肝纤维化作用有待进一步 评价。

6.      奥曲肽、C型利钠多肽、雌激素、抗甲状腺功能 药物和胰岛素样生长因子-I等

7.      其它 PGE₂、cAMP、小柴胡汤（J-9)、己酮可 可碱（PTX)、卤咲酮（halofuginone)、多不饱和卵憐脂、 HOE- 077、甘草甜素、丹参、西利马林、雷怕霉素（ra- pamysin)、R GD类似物和核心蛋白聚糖(decorin)等。

(五）增加ECM降解局部MMP/ TIMP的比例 不平衡是造成ECM沉积的主要原因。肝纤维化时， MMP表达量并不减少，但TIMP的持续增力口使MMP 活性相对降低。由于MMP和TIMP在肝纤维化发生 中有重要作用，通过作用于MMP/ TIMP这一途径将 为肝纤维化开辟新的治疗措施。增加MMP或减少 TIMP合成的措施代表了肝纤维化治疗一个重要方 向。TGFP1拮抗剂可使HSC内TIMP 1合成减少，而

MMP 1表达增力口也增加胶原的降解。Relaxin是一自 然来源的肽类化合物，可防止胶原积聚，目前在临床上 正用于硬皮病的治疗，下一步将用于肝纤维化的治疗。 Romanelli等报道PTX也能明显降低人HSC中 TIMP1 mRNA的表达,从而通过介导胶原降解这一 途径发挥抗肝纤维化作用

(六）促进HSC凋亡 TGFP1可抑制HSC增殖 同时也抑制HSC凋亡，抗TGFP1治疗可望使活化的 HSC发生凋亡。各种促凋亡措施在使活化HSC凋亡 的同时,静止的HSC也可能受到影响,从而影响肝脏 的正常生理功能。如何防止静止HSC凋亡的发生是 需考虑的问题。由于目前对HSC凋亡的机制了解较 少,这方面需要进一步的研究。

中医药抗肝纤维化研究

使用中草药治疗肝病在中国已有几千年历史。许 多中药如甘草、苦味叶下珠、水飞蓟和丹参已被证实具 有抗肝纤维化作用，并且其抗肝纤维化的主要有效成 份已被鉴定。最近我们在动物体内和体外实验中证实 从中药苦豆子中提取一种生物碱一氧化苦参碱，具 有强大的抗肝纤维化作用，目前正在进行临床试验评 价氧化苦参碱的抗肝纤维化作用。临床上常采用多种 中草药联合组成复方制剂进行治疗。目前研究较深入 的抗肝纤维化制剂有小柴胡汤（TJ-9)和复方861。已 知许多中药含有有效的抗肝纤维化成份，加强对中药 抗肝纤维化的研究可望发现新的高效抗肝纤维化药 物。

免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭 ——纤维淤胆性肝炎

顾长海于乐成

免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭(FHF),即指由纤 维淤胆性肝炎（fibrosing cholestatic hepatitis ,FCH)迅

速发展而来的肝衰竭。FCH是一类新的临床病种，有 着独特的发病机制和临床病理特征，它发生于各种原 因引起的严重免疫抑制状态下,特别是器官移植后大 量使用免疫抑制剂的肝炎病毒感染者，临床经过凶险, 患者多在起病后数月甚至数周内因FHF而迅速死亡。

一、FCH的发现

早在1989年，英国剑桥/皇家学院医学的 O’Grady等就发现，一部分感染有乙型肝炎病毒 (HBV)的原位肝移植（OLT)患者，其体内有高度的 HBV复制,可发生一种具有独特临床和肝脏病理组织 学特征的疾病。随后同一■医院的Davies等和O ’ GTady 一起对27例因HBV相关的终末期慢性肝病而接受 OLT者的长期随访资料进行了总结，结果发现有23

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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