肝纤维化的诊断和治疗进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

 [摘要]成都华西华科研究所研究肝纤维化的诊断手段主要包括病理组织学检査、血清学指标检测及影像学检査，其中 肝活检组织病理学检査是诊断肝纤维化和肝硬化的”金标准”，但也有其局限性，肝纤维化的血清学 指标包括血清III型前胶原氨基端肽、血清层连蛋白P1、血清透明质酸、血清IV胶原、血清VI型胶 原、基质金属蛋白酶等，这些指标和肝组织病理学纤维化程度有较好的相关性。抗纤维化的治疗包 括针对原发病的病因治疗和针对抗肝纤维化本身的治疗。本文对此作一综述。

肝纤维化不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝 病的共同病理过程。肝纤维化是指肝脏内弥漫性的、 过量的细胞外基质（特别是胶原）沉积，它是细胞外基 质合成过多和（或）降解不足的直接后果。

肝纤维化的诊断

肝纤维化无特殊的临床症状和体征，其诊断主要 靠组织病理学、影像学及血清指标检查等。

1.      肝纤维化的组织病理学检查：肝活检组织病理 学检查是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”，1994年 国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维增 生作为病情分期的依据，与分级（主要是炎症、坏死的 程度)分别评分^[1]。我国1995和2000年病毒性肝炎 防治方案也采用了相应的分级、分期标准^[2],王泰龄 教授改进了肝纤维化的半定量积分系统^[3]。利用常 规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织 化学甚至分子原位杂交技术可从肝组织标本获得许多 的有关纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技 术更能提供定量的资料，以便于观察抗纤维化治疗的 效果。

2.      肝纤维化的影像学诊断：各种常用的影像学手 段如B型超声、CT和磁共振成像（MRI)等可以发现

肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则或呈结节状、肝实质的 回声不均匀增强或CT值增高、各叶比例改变、脾脏厚 度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝硬化和门脉高 压的征象。彩色多普勒超声检查或放射性核素扫描可 以测定肝脏动脉和门脉的血流量及功能性门体分流情 况。有研究发现，肝脏超声半定量打分与肝组织纤维 化分级有良好的相关性^[4],但是对早期肝硬化不够敏 感，而且对于纤维化的诊断难以定量化。

3.肝纤维化的血清学诊断^[5]:鉴于肝脏穿刺组织 病理检查的局限性，人们一直致力于寻找血清学指标 来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。 这些指标和肝组织病理学纤维化程度有较好的相关 性。但是各组之间有较多的重叠，难以凭一次结果作 出肯定的诊断;联合应用多项指标和动态测定可能更 有助于判断肝脏纤维增生变化趋势和治疗效果。

(1)    血清DI型前胶原氨基端肽（PDlNP)_:PniNP 是m型前胶原分泌到细胞外后被肽酶切下的N端肽， 故其升高可反映肝脏纤维增生活跃。临床研究发现， 其血清水平和肝脏组织纤维化程度有良好的相关性， 但它和肝脏炎症活动指数也有一定关系，而且在原发 性或转移性肝癌患者血清PDIP水平也有明显升高。

(2)    血清层连蛋白PI (Lam): Lam是基底膜的主 要成分，血清Lam水平与肝纤维化程度及门脉-肝静 脉压力梯度相关。我们测定了 71例急、慢性肝炎患者

 

的血清Lam,发现慢性活动性肝炎和肝硬化组（3.42 ± 1. 13 U/ml,6.58± 1.05 U/ml)明显高于慢性迁延 性肝炎组（1.23 ±0.2 U/ml)，且在18例慢性肝病患者 中有门脉高压者高于无门脉高压者，还发现急性肝炎 和原发性肝癌患者血清LamPl也明显升高。

(3) 血清透明质酸（HA):肝纤维化时血清水 平升高是由于星状细胞对其合成增加、肝血窦毛细血 管化（内皮细胞失去HA受体）、肝血窦内皮细胞损伤 导致肝脏对血清中的HA摄取和降解减少所致。国外 学者发现，慢性丙型肝炎患者血清HA水平与肝脏纤 维化分级呈正相关U = 0.47, P<0.001),且不受年龄 的影响，与肝脏炎症活动指数关系不大。在晚期肝硬 化时，由于肝血窦内皮细胞功能更低下，故血清值 可能更高，此与血清PM P等反映活动性肝脏纤维增 生的的指标不同。

(4)    血清IV胶原（CIV)及其羧基端肽（CIVCP， NC1)和氨基端肽（CIVNP, 7S): IV型胶原在合成代谢 过程中不需去除端肽而沉积于细胞外基质，故血中IV 型胶原的含量升高可能反映了肝血窦基底膜的更新率 加快。研究发现血清IV型胶原水平和肝纤维化及门 咏高压程度密切相关，与肝脏炎症活动关系较小。

(5)    血清型胶原（CYI): VI型胶原分布于大的胶 原纤维之间。分子层析实验证明血清中检测到的抗原 为（TVI的降解产物，它是_-项反映间质胶原降解的指 标，若和反映间质胶原合成的指标（PH1P)联合应用， 则能更好地了解肝纤维增生和纤维分解的平衡情况。 本指标的另一特点是不受人体生长的影响，适用于儿 童病例。但是肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清 CYI升高也_很显著，临床上应注意鉴别。

(6)    基质金属蛋白酶(MMP)和金属蛋白酶组织抑 制因子（TIMP-1):日本学者Murawaki等报道，慢性柄 毒性肝炎患者血清中MMP-1降低而MMP-2升高，可 以不同程度地反映肝纤维化及肝硬化的进展情况^[6]， 但是亦有人认为，血清MMP-2与肝组织纤维化无明 显相关性^[7]。有人测定了慢性酒精性和病毒性肝病 患者血清TIMP-1，发现其水平和肝纤维化程度有较 高的相关性，且在各组慢性肝病之间重叠较少，它是一 项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标^[8]。

(7)    其它血清指标，包括单胺氧化酶、赖氨酰氧化 酶、免疫反应性脯氨酸羟化酶、N-乙酰-(3-氨基葡萄糖 苷酶以及脯氨酸肽酶、P-Z肽酶及胶原酶等多种，或因 特异性、敏感性差，或因测定方法复杂、无商品化药盒 等原因而应用较少。

肝纤维化的治疗

抗纤维化的治疗包括两个方面的治疗•.一是针对

原发病的病因治疗，如抗肝炎病毒、抗血吸虫病、戒酒、 祛铁和祛铜等;二是针对抗肝纤维化本身的治疗，如抑 制HSC的激活、抑制胶原的增生、促进胶原的降解等。 目前多数治疗仍处于实验研究阶段。

1.      干扰素：在动物模型中7-干扰素能抑制星状细 胞的激活、增殖及细胞外基质的表达^[8]，有临床报道， 小剂量应用副作用轻微，治疗肝纤维化有一定效 果^[1°^]。a-干扰素能对抗实验性肝纤维化，临床随访研 究表明在产生持续病毒学应答的丙型肝炎患者中其肝 组织纤维化可以减轻^[11]。

2.      拉米夫定：拉米夫定能有效抑制HBV-DNA的 复制并在部分患者获得HBeAg/anti-HBe的血清转 换。治疗1年后肝组织纤维化有不同程度的减轻或延 缓其进程，若治疗更长时间甚至可使已形成的肝硬化 也可逆转。但是，YMDD变异及其所致的耐药性限制 了它的长期应用，而停药后其对纤维化的疗效能持续 多久尚需进一步研究。

3.      秋水仙碱:能抑制微管蛋白聚合从而干扰细胞 的胶原分泌。实验研究发现，它能刺激胶原酶的活性、 增强胶原的降解，还能抑制巨噬细胞释放单核细胞因 子等生长因子、减少白细胞介素I的分泌。有报道秋 水仙碱治疗组肝硬化患者中位存活时间、10年累积生 存率均显著高于安慰剂对照组，而且肝组织学也有好 转。后来临床试验及荟萃分析未能证明其疗效^[12]。

4.      水飞蓟素：能活化肝细胞RNA聚合酶II,恢复 ATP酶活性及谷胱甘肽含量，并能预防氧化应激所致 的细胞膜损伤。我们用胆管堵塞性大鼠肝纤维化模型 研究发现，水飞蓟素可以使肝脏胶原总量降低35%, 同时明显抑制肝脏I型胶原、TIMP1及TGF-&的 mRNA水平。有关其临床疗效报道不一^[13]。

5.      多不饱和卵磷脂：Lieber等报道，多不饱和卵磷 脂(PUL)能减轻狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白所 诱导的大鼠肝纤维化，体外细胞培养发现它对I型前 胶原mRNA的表达无影响，但能使星状细胞的胶原活 性升高一倍。其多中心临床试验的初步结果显示，本 药在部分病例可延缓酒精性肝纤维化的进展。

6.      己酮可可碱:本药可以增加红细胞变形性、降低 血液粘稠度和血小板的聚集性，因而具有改善微循环 的作用。体外研究显示它可以抑制肝脏星状细胞的激 活、并通过阻断PDGF的细胞内信号传导途径而抑制 肝脏星状细胞的增殖。我们发现已酮可可碱可使胆管 堵塞大鼠肝组织I型胶原mRNA降低8倍之多，但同 时使TIMP1—mRNA水平增加2倍，这一发现可以解 释为何本药抗肝纤维化疗效不够理想。

7.      内皮素受体A(ET_a)拮抗剂：近年研究表明，星状细胞表达大量ET-1及ET_A和ET_B受体，可通过自 分泌和旁分泌作用使星状细胞收缩，并促进其激 活^[14]。动物实验表明，胆管堵塞大鼠肝脏ET系统处 于激活状态，表现为肝组织ET-1浓度及ET_a和ET_b 受体的密度升高^[15]，而肝硬化患者血清中的ET-1也 升高。非选择性ET受体拮抗剂博沙坦或选择性ETA 受体拮抗剂LU 135252可使实验性大鼠肝纤维化减 轻，I型胶原、FN及TIMP-lmRNA水平降低[^16]。

8.      血管紧张素n受体阻断剂：激活的人HSC有大 量血管紧张素II (AT-n)受体（ATI )表达，AT-n作 用于AT I可迅速引起细胞内钙浓度增加并导致细胞 收缩和细胞增殖；AT-n受体阻断剂氯沙坦可以阻断 该作用^[17]。选择性ATI阻断剂科沙坦能减轻猪血清 诱导的肝纤维化。但是有人发现，艾博莎坦虽能降低 胆管结扎大鼠肝脏中TGF-ft及I型胶原的mRNA的 表达，但并不能改善组织学及肝脏羟脯氨酸含量。

9.      细胞因子治疗及基因治疗：（1)肝细胞生长因子 (HGF) :2000 年 Sato 等报道，重组人 HGF(rhHGF)对 硫乙酰胺（TAA)所致的大鼠肝纤维化有相似的治疗 作用。1999年Ueki等报迨，向大鼠骨骼肌中反复转 染人HGF基因，可以使DMN所致的肝纤维化明显减 轻，其作用机理可能是HGF抑制了 TGF-私所致的纤 维增生和肝细胞调亡。（2)针对TGFp的治疗：日本学 者经门静脉注入截短型的TGF-fc受体以阻断其信号 传导，结果发现DMN大鼠肝脏羟脯氨酸含量降低，肝 组织学上纤维化减轻^[18]。美国学者经股静脉注入嵌 合型的可溶性的TGF-ft受体（即用基因工程表达的 人免疫球蛋白和兔TGF-fc受体细胞外部分的融合蛋 白），可使其胆管结扎大鼠肝脏HSC中I型胶原 mRNA水平降低70%左右，肝组织纤维化程度减轻 50%左右^[17]。（3)针对PDGF的治疗：有作者报道用 PDGF的反义DNA治疗可以抑制硅晶所致的鼠的肺 纤维化。将携带有用截短型的PDGF受体基因的质粒 经气管转入体内，也可以抑制博莱霉素所诱导的小鼠 肺纤维化。

10.    中医中药治疗：肝纤维化和肝硬化在中医属血 瘀症的范畴。国内研究发现，抗肝纤维化比较有效的 单味中药有丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐 墩果酸、葫芦素B等；而各家根据中医理论、临床经验 或动物实验研究结果拟定的抗肝纤维化中药方剂，如 复方861合剂、319方及鳖甲软肝片等均取得较好的

效果^[2()]。

近年日本学者发现小柴胡汤能降低肝纤维化大鼠 肝脏羟脯氨酸含量，抑制HSC的增殖、降低I型胶原 mRNA的表达。其作用机理可能为，通过抗脂质过氧 作化抑制HSC的激活，抑制其表达SMA及I型胶原 mRNA〇

  成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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