肝纤维化诊断标准的现今认识与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝纤维化是各种慢性肝病损伤修复过程的共 同后果,其在肝细胞性功能障碍和门静脉性高压的 发病机制中起着直接作用。同时，肝纤维化、甚至早 期肝硬化具有可逆性已 成为共识。因此，从临床治 疗角度而言，正确评估肝纤维化的程度和进展显得 十分重要，越来越多的临床医师更加关注肝纤维化 的诊断，以帮助患者选择最佳的治疗时机。目前，肝 纤维化诊断有赖于临床评估、血清学指标、影像学 检查和组织病理学诊断等。

肝脏组织活检(LB)

长期以来，LB —直被认为是诊断肝纤维化的 “金标准”。然而，其毕竟是一项创伤性诊断技术，存 在一定并发症，除10%~20%的受检者出现局部疼 痛外，0.1%~0.3%可出现严重并发症（出血、胆汁性 腹膜炎、败血症和菌血症等），死亡率为0.9/10万， 且其不能反复取材以动态观察了解疾病的进展和 药物疗效，故多数患者有顾虑而不愿接受LB。近 年，超声引导或CT引导下的LB在临床上已广泛 开展，极大程度地减少了以上并发症的发生。当然， 在实际应用中还需考虑诸多问题，临床医师并不能 过分依赖LB的病理诊断，如肝脏病变的不均一性 可导致10%~20%的取样误差。许多研究采用Regev 标准来评判LB质量'即肝组织长度>15 mm,可 供评价汇管区&5个和1个组织片段为质量好。然 而采用数学模型获知，即使肝组织长度达25 mm, 对慢性肝炎、肝纤维化病理分期的诊断仍可有25% 的误判率，只有肝组织标本达40 mm长度才是最理 想的，但临床常规LB很难取到40 mm长度的肝组 织。同时，“观察者内”和“观察者间”的不一致性也 不容忽视，对同一份标本判断即使是有经验的病理 学家间也存在10%~20%的差异吒随着肝纤维化病 理学诊断标准（包括改良Knodell、Ishak、METAVIR 和Scheuer 4种分期系统）的应用，大多数研究已显

示了诊断肝纤维化上出色的“观察者内”和“观察者 间”可重复性。

临床评估

临床评估系统包括相关病因、病程、治疗情况 及临床表现等观察指标。病因是决定病理改变特征 及其病变的基本因素，如乙型肝炎病毒(HBV)、丙 型肝炎病毒(HCV)感染、过量饮酒、营养不良、慢性 缺氧、胆汁淤积等。确认相关致病W素的长期存在 是判断肝纤维化持续进展的基础条件，但目前尚无 肝纤维化不同病因与肝纤维化进程间的相关比较 研究。相关症状、体征(如蜘蛛痣、脾肿大等)对诊断 肝纤维化的灵敏度较低，尤其代偿期慢性肝病患者 往往缺乏阳性表现，且疾病进展与临床表现间无明 显相关性，而患者一旦出现腹水、上消化道出血、肝 性脑病、肝衰竭等并发症时,其病情已进展至肝硬 化失代偿期。资料表明，感染时程、年龄、性别、饮酒 量、合并其他病毒感染等与肝纤维化进展程度相 关^|31。总体上临床特征对肝纤维化程度的反映有滞 后性，预测价值有限，但其在随访和预后评估方面 的作用仍不可或缺。

影像学诊断

影像学诊断包括超声检查、CT和MRI,其可互 为补充，提供肝脏表面、肝脏体积、肝脏实质、脾脏 大小、门静脉管径和每分钟血流参数、脾静脉管径 及胆囊改变等各项观察指标的数值，但这些方法 对检测伴门静脉高压的晚期肝纤维化具有较高的 灵敏度和特异度，对轻或中度肝纤维化却不灵敏。 超声探测肝脏弹性（硬度）即“瞬时弹性成像 (FibroScati)”近年备受关注，已用于测定不同慢性 肝病[包括慢性乙型肝炎（CHB)、慢性丙型肝炎 (CHC)、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病]患者肝

纤维化的程度。最近也有学者提出，瞬时弹性成像 有望成为CHB核苷类药物治疗达到应答后停药的 一个重要参考指标。Sandrin等w对106例CHC患 者的研究发现，硬度测值与其肝纤维化分期间有显 著相关性(偏相关系数0.71)，诊断METAVIR F2~F4 级纤维化和肝硬化的受试者工作特征曲线下面积 (AUR0C)分别为 0.88 和 0.99。当其联合“FibroTest

(FT) ”检测肝纤维化时，METAVIRF$：2、F>3和 F=4的AUR0C分别为0.88、0.95和0.95丨⁵丨。Ziol等间 最近在一项包括327例患者的前瞻性多中心研究 中，也用同样方法证实了其诊断肝脏硬度的价值， 同时确定了判别F=2、F=3和F=4时的肝硬度界值 分别为8.8、9.6和14.6 kPa,其AUR0C分别为

1.  79、0.91和0.97。瞬时弹性成像测量的肝脏是LB 体积的100倍，还有无痛、快速(5 min)、可重复性 佳的优点，组间和组内评价差异较低。然而，瞬时弹 性成像方法的穿透距离只有25~65 mm，不适用于 肥胖或有腹水的患者。

血清学诊断

对于血清学指标，只有具备高度的肝脏特异 性、生物半减期不受尿液排泄、胆汁分泌和肝窦内 皮细胞摄取的影响，才能准确反映肝纤维化程度。 目前尚无真正意义上的血清肝纤维化指标，仅作为 肝纤维化辅助诊断的相关指标，主要是细胞外基质 (ECM)产生和降解途径中涉及的血清指标，包括 ECM成分及其裂解物、胶原酶类和细胞W子等，即 “直接”指标。ECM成分及其裂解物包括透明质酸

(HA) 、层粘连蛋白(LN)、IV型胶原(1V-C)和m型前 胶原氨基末端肽(PDINP)等，其中HA最具实用价 值，在肝纤维化早期即显著增加，可反映肝纤维化 的程度及活动度，对判断患者预后也有重要的临床 意义。ECM代谢相关的酶包括基质金属蛋白酶 (MMPs)和组织金属蛋白酶抑制剂(TIMPs)，在肝纤 维化形成和降解的动态平衡中起着重要作用。血清 MMPs水平在肝纤维化时往往下降，而TIMPs水平 增高则反映肝纤维化生成活跃。a₂-巨球蛋白（a_r MG)是肝脏合成的一种炎性蛋白，在星状细胞活化 时其合成增加，纤维化时其血清浓度升高，可抑制 蛋白酶，尤其是胶原酶活性，从而通过抑制ECM蛋 白的降解而增加纤维化。结合珠蛋白（HPT)也是肝 脏合成的一种蛋白，肝组织发生纤维化时，其调节 作用与a₂-MG相反。

还有某些“间接”指标也可用于肝纤维化的诊 断，即基于源自进展期肝病相关的一系列临床和 实验室参数的Logistic回归分析评分，如血小板 (PLT)、白蛋白、胆红素及包括胰岛素抵抗等在内的 影响纤维化生成基因的因素。PLT数量减少、凝血 酶原时间-国际标准化比率(PT-INR)延长是肝硬化 的早期预测指标，其对严重肝纤维化的预测价值已 被证实。肝功能水平测定中门冬氨酸氨基转移酶 (AST)水平与肝组织病变，尤其是肝纤维化进展间 有更好的相关性。随着慢性肝炎进展至肝硬化， AST/丙氨酸氨基转移酶(ALT)比值出现倒置，可以 AST/ALT>1诊断肝硬化，尽管简单,但其相对灵敏 度为53.2%,特异度为100%,阳性预测值(PPV)达 100%,阴性预测值(NPV)达80.7%。将7-谷氨酰转 肽酶(GGT)作为反映肝纤维化指标的报道不少，且 GGT的预测价值不受胆红素和转氨酶水平影响。

临床上为提高诊断准确率，常采用综合多项有 价值的指标构建诊断模型，以下列举几个较常用的 模型。早在1991年PGA指数就作为筛选或诊断酒 精性肝纤维化的指标，其由GGT、PT-INR和载脂蛋 白Al(AproAl)构成，取值范围从0~12丨\当PGA矣 2时，肝硬化的可能性为零，而当PGA&9时，正常 和轻度肝脏病变的可能性为零，肝硬化的可能性为 86%。PGAA即在PGA基础上增加了 a₂-MG。

2001年，法国丨⁸¹通过对CHC 患者的研究建立了 FibroTest-ActiTest (FT-AT)，分 别用于肝纤维化和炎症坏死活动度的检测。FT联 合 a₂-MG、GGT、HPT、总胆红素（TBIL)和 AproAl 5个指标的检测，然后根据患者年龄和性别进行调 整,AT还需使用ALT。Myers等P1认为，FT能准确预 测CHB患者的显著肝纤维化(AUR0C 0.78±0.04)， 可减少46%的LB，并保证92%的准确率。我们的研 究结果也验证了 FT-AT对CHB肝纤维化和炎症的 诊断价值，当选择合适分界值判定有无显著肝纤维 化时，FT可使68%的患者避免行LB,并保证87% 的诊断准确率I' Poynard等¹¹¹將FT-AT用于CHB 患者拉米夫定治疗前、后疗效的观察，并将其与LB 比较,认为其可用于CHB患者的治疗随访。当29% 的LB与FT-AT结果不一致时，其中2/3可明确归 因于其中之一错误，而LB错误者比FT髙7倍多， 原因可能与临床所用标本不达标有关网。而FT-AT 出现假用性和假阴性最常见的原因是其中某一组 成指标明显异常。假阳性见于溶血导致HPT下降 者及Gilbert综合征或肝外胆汁淤积导致GGT和

TBIL升高者;假阴性见于如败血症等急性炎症导致 的HPT升高者。早在2006年10月，在法国肝病会. 议上就有机构提出推荐意见：在处理CHC患者时 应用FT作为评估肝脏纤维化的一线检测，可减少 进行LB的必要性。

Wai 等^|13)在 2003 年建立了 APRI,即 AST(1ULN) /PLTU〇⁹/L)xlOO,可有效预测显著肝纤维化(Ishak 3~6)和肝硬化(Ishak 5~6),其AUROC分别为0.83 和0.90。选择合适的界定值，其诊断显著纤维化的 准确率为51%，诊断肝硬化的准确率为81%。该模 型的优势在于极其简单，仅含2项最常用的指标，易 于临床应用和验证，但这也影响了其诊断准确率。

2004 年，Patel 等^[|4丨将 HA、T1MP-1 和 a_rMG 组 合命名为“FibroSpect”，在CHC患者中其METAVIR F2~F4级纤维化的AUR0C为0.831，诊断灵敏度为 83%，特异度为66%，PPV和NPV分别为74.3%和 75.8%，但此方法不能精确鉴别纤维化各期。欧洲肝 纤维化研究组(ELF)从多个ECM相关蛋白的组合 指标中最终筛选出包括年龄、PDINPJ1MP-1和HA 4项指标，由此建立了判别肝纤维化的模型，结果 显示，该模型诊断中、重度肝纤维化(Scheuer 3~4 级)的灵敏度为90%，诊断无或轻度纤维化(Scheuer 0〜2级）的NPV为92%，较适用于CHC、非酒精性 脂肪性肝病和酒精性肝病的诊断^|151。由于该模型 包含了与肝纤维化ECM代谢密切相关的指标，有 望能更灵敏、准确地反映纤维化形成及发展的动态 过程。

2005年，曾民德等岡通过对372例CHB患者 的研究，提出了由年龄、a₂-MG、GGT和HA组成的 显著肝纤维化预测模型，建模组和验证组的 AUR0C分别为0.84和0.79。运用此模型可使 35.5%CHB患者避免进行LB。Koda等¹丨⁷¹在2007年 提出了以PLT、AST、7-球蛋白3项指标构成的纤维 化指数(Fibrolndex),其预测CHC显著肝纤维化的 AUR0C为0.83，应用合适的临界值，就可使35%患. 者避免进行LB;同时，该指数应用于30例干扰素 治疗前、后2次行LB的患者，发现其变化与纤维化 分期改变有显著相关性。

蛋白质组学(proteomics)和近年迅速发展起来 的糖组学(glycomics)都可反映整体性改变。通过了 解肝纤维化或其不同阶段的蛋白组和糖组表达特 征，可探索差异表达明显的蛋白质或糖类。Poon 等^【|*1在HBV感染的肝纤维化和肝硬化患者血清中 发现了独特的血清蛋白质印迹，从而获得的人工神

经网络（artifical neural network, ANN)纤维化指数 能区分不同程度的肝纤维化，而其预测明显纤维 化（Ishak>3)和肝硬化（Ishak>5)的 AUR0C 分 别为0.906和0.921，特异度和灵敏度均为89%。 Callewaert等W应用基于DNA序列分析的临床糖组 学技术，获得一系列肝病患者的血清蛋白N-糖苷， 分析获得 log(peak7/peak8),命名为GlycoCirrhoTest, 其用于诊断肝硬化的AUROC为0.87,特异度和灵 敏度分别为86%、79%，当与FT联合时，预测代偿 期肝硬化的特异度可达100%,灵敏度达75%。

结 语

一个理想的、能准确评价肝纤维化程度的检査 应具备以下特点：无创，易于检测，具有肝脏特异 性，有高度的准确率和灵敏度，能监测疾病的动态 变化，可广泛用于多种肝病，可重复性好，价格适 宜。尽管有关评估和监测肝纤维化无创性诊断方法 的研究在过去十余年中十分活跃，且取得了一定成 果，并形成了不少以血清学指标或影像学为基础的 诊断模型，对显著肝纤维化显示出很高的诊断价 值，但迄今仍无一种检查能完全替代LB用于动态 监测病情发展和评估药物疗效^|201。原则上，血清学 诊断可反映整个肝脏的状态，因而应比存在取样误 差的LB更精确。相信在不久的将来,运用新的研究 方法可探索特异性强、能反映肝纤维化轻、中、重不 同程度的血清学指标,并建立简便易行和准确率高 的诊断及评估体系，从而使慢性肝病肝纤维化的防 治迈上一个新台阶。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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