高频超声观察慢性肝炎肝实质形态 对诊断肝纤维化的临床价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
高频超声观察慢性肝炎肝实质形态 对诊断肝纤维化的临床价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法
摘要：目的探讨高、低频超声所观察肝实质形态的细微变化与肝组织纤维化的关系。方法用高、低频超声观察216例慢性 乙型肝炎肝实质形态的表现并对肝活组织进行纤维化程度的判断（从S0的无纤维化到S4的肝硬化）。高、低频超声依点、线状回 声的不同表现分为5级（细短线、稍粗短线、粗短线、粗条纹、索条纹）。卡方检验判断组间的显著性差异，Sperman相关来判断超声 表现与纤维化的关系程度。结果S1到S4肝实质形态的超声表现为细短线向粗短线、粗条纹、索条纹发展。在S1与S2之间高、 低频超声有不同的肝实质形态表现，S3与S4则没有显著的区别。高、低频超声的肝实质形态改变均与肝纤维化程度呈正相关（r = 0.5513、0.4858)，高频较低频超声具有更高的结节检出率(61.67% vs. 2131% ;/=49.%，P<0.01>，与肝纤维化程度呈正相关 (r=0.54372、0.30208)。结论高、低频超声均能检测到肝组织纤维化的存在，并能判断肝纤维化的程度。高频超声检测肝纤维化 结节具有更高的精确性。
关键词：超声检查;肝炎，乙型，慢性；肝硬化
超声检查是无创性诊断肝纤维化的重要手段，多 数研究是通过综合多项超声监测指标来评判肝纤维
化的程度1,闪监测指标受到诸多因素的影响，且 低频超声分辨率低，不能直接观察到肝纤维化的变化 情况，而采用卨频超声诊断肝纤维化鲜有报道u-51。 芩虑慢性肝病肝实质形态改变细微，本研究利用高频 超声具有高分辨率的特点，做一些总结。旨在通过采 川卨频超卢观察肝实质形态的细微变化的7/法，为超 声诊断肝纤维化提供为确切的判断依据 1资料与方法
1. ;粗短线：稍增粗短线明显增多，较均匀分布（围
2. ;粗条纹:部分线状强回声增长，不均匀增粗，非直 线改变（图4);索条纹:线状强回声明显增粗，弥漫分 布（閉5);同时注意观察有无类圆形偏强或偏低M声 结节（图6)。
I.5统计方法使用SPSS丨2_0统计分析软件，计M 资料以均数±标准差G ±.0来表示，计数资料各组间 比较采用检验，相关性分析采用Spearman等级相
M研究对象所奋病例均来自本院2010年8月 至2012年3爿慢性乙墦肝炎患者，共216例，男171 例，女45例，年龄19 ~65岁，平均(32 ±9. 3)岁。 冇血清病_标丨己物及生化、肝活组织检查。
1.2病理检查在超声引导下行肝活检术，使用 BAliD二代ft动穿刺活检枪，16 G穿刺针，肝组钰 度2.2 _，用10%中醛溶液固定、石蜡包埋，连续切 片，HE、Meas〇〇n染色及网织纤维染色，肝组织病理纤 维化分期根椐2000年叫安全_病痗性肝炎病理诊断标 准，将肝纤维化程度分为五期(SO、S1、S2、S3、⑷。
1.3使用仪器及检测方法Mylah彩色超声诊断仪， 低频超声探头频率I ~8 MHZ,选用中心频宇-为RES L,探査深度166 mm;高频探头频率为4 ~ 13 MHz,
用中心频率为丨iES-L,探查深度44 mm。全部病例在 取活组织前2 <1内，空腹8 ~ 12 h IT；•完成超声检査，取 平卧位或左侧丨:丨卜位常规超声检查，在低频探头多个切 面仔细观察肝实质的形态及分布后，更换卨频探头， 取1V低频观察相同的肋间切面作动态观察，停帧后留 取淸晰静态图像，并分別将动、静态图像存储图文工 作站。
1.4评价标准低频超声因分辨率有限，以点状回 声为基础，本组依点状丨"丨声的变化程度分5级；高频 超声因分辨率高，本组注重线状高回声的改变，依其 变化程度分5级。具体标准如下:低频超声细颗粒： 细点状回声均匀分布；稍粗颗粒:部分点状回声增粗 散在分布；粗颗粒:大部分呈粗点状回声，较均匀分 布，或部分点状回声增大呈稍不规则状偏强冋声改 变。斑结状:不规则状偏强回声区增多，范围增大，大 小约3 ~5 mm,伴有散在分布直径约5 ~8 mm的低回 声或强回声结节。索条纹:弥漫分布短线状强回声， 间夹着宽约4 ~6 mm的低回声区。
高频超声细短线:长约2 mm细线状高回声均勻 分布（图1);稍粗短线:部分短线呈稍增粗改变（图
|关分析，以厂<〇.〇5为差异有统计学意义。
2结果
2.1高、低频超声所见肝实质形态与肝纤维化分期 关系高低频超声所见肝实质形态改变在S1期与 S2、S3、S4期以及S2期与S3、S4期相比较差异均有统 计学意义（Z5 <〇.〇5)。S3和S4期的肝实质形态表现 在高、低频超声中未见有明显差异。高、低频超声肝 实质形态分级与肝纤维化分期均成正相关分别为 0.5513、0_4858，P <0.00丨,差异有统计学意义(表丨,2)。
表I高频超声肝实质形态与肝纤维化分期关系
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病理分期 |
例数 |
细短线稍粗短线粗短线 |
粗条纹 |
索条纹 |
||
|
S1 |
17 |
16 |
1 |
0 |
0 |
0 |
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S2 |
79 |
r> |
39 |
25 |
8 |
6 |
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S3 |
67 |
01) |
72) |
21 |
27 |
12 |
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S4 |
53 |
0" |
02) |
28 |
19 |
6 |
表2低频超声肝实质形态与肝纤维化分期关系
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病理分期 |
例数 |
细颗粒稍粗颗粒粗颗粒 |
斑结状 |
索条纹 |
||
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S1 |
17 |
16 |
1 |
0 |
0 |
0 |
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S2 |
79 |
1° |
30 |
28 |
11 |
7 |
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S3 |
67 |
0° |
142) |
21 |
27 |
7 |
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S4 |
53 |
0° |
02) |
26 |
21 |
6 |
注：与51比较，1)/=76.52,71.91、59.43，/>均<0.0〗；与32比 较，2)/ =5. 17 尸<0.05;/ =21.25，尸<0.01
2.2 高、低频超声显示结节与肝纤维化分期关系 高频超声所见结节阳性率为61.67% (133/216),较低 频超声所见结节阳性率27. 31% (59/216)高，差异有 统计学意义Of2 = 49. 96，P < 0.01)。高、低频超声所见 结节阳性率与肝纤维化分期均成等级正相关，r分别为 0_ 5437、0.3021，P <0• 001，差异有统计学意义(表3)。
表3高、低频超声显示结节与纤维化分期关系[例（％ )]
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病理分期 |
例数 |
髙频超声 |
低频超声 |
|
S1 |
17 |
0 |
0 |
|
S2 |
79 |
33(41.77) |
11(13.92) |
|
S3 |
67 |
51(76. 12) |
27(40. 30) |
|
S4 |
53 |
49(92. 45) |
21(39. 62) |
3讨论
无论从诊断或治疗角度，肝炎后肝纤维化的病理 分级都至关重要。肝活组织检查为确定肝纤维化程 度的金标准[6]。但因其有创、有引起合并症的潜在危 险,难以重复进行，且还受到取样误差的影响，使其在 临床应用受到一定的限制。常规肝脏检查一般采用 低频超声方法，保证了足够的穿透力以最大的范围扫 查到整个肝脏，声像的构成是以点状回声改变为基础 的，表现为点状回声增粗、增强、或扩大呈不规则的小 斑状强回声，也可有短线状强回声表现。当有结节形 成时，一般能辨别出5 mm以上的强回声结节。众所 周知，这些肝实质形态表现是以肝小叶为基础的病理 改变所致征象。为此，考虑到正常肝小叶大小约2 mm Xl mm,相邻肝小叶间即为汇管区[7],肝病的纤维化 是始于汇管区，并逐渐向周围扩展，至纤维间隔形成， 最后伴有小叶结构紊乱，假小叶及肝再生结节形成。 这些结构及病理改变为探索高频超声诊断肝纤维化 和发现微小结节提供了理论依据。本作者采用高频 超声具有良好的分辨率特点，对慢性肝病声像进行研 究，并与低频超声作对比分析。
由于在高频超声观察慢性肝炎肝实质形态时，所
见声像是以纤细高回声的改变为主要表现。从表1 的等级相关性分析结果看出随肝纤维化程度的加剧， 纤细高回声愈变得增粗、增长、增多，进一步呈粗细不 均、或呈索条纹改变。这些改变与纤维化始于汇管 区，并逐渐向周围扩展。在汇管区-汇管区间及汇管 区-小叶中央区形成纤维间隔的慢性肝炎肝纤维化 的形成和发展规律是一致的。髙、低频超声在S1期 分别以细短线、细颗粒的肝实质形态为主要表现，S2 期则以稍粗短线、稍粗颗粒为主要特征的肝实质形态 表现。而S3和S4期其肝实质形态表现复杂多样，在 粗短线、粗条纹、索条纹以及在粗颗粒、斑结状、索条 纹间分布无差异。可以认为高频超声所见线状高回 声是肝纤维化的直接征象。髙频超声能够很好地反 映慢性肝炎肝实质内纤维化的形态和分布情况。表1 和表2的等级相关性分析结果均提示肝纤维化分期 与高、低频超声肝实质形态分级呈正相关且有统计学 意义，说明本研究对所见肝实质形态表现的分级是较 恰当的。高频超声能更直观反映肝纤维化的情况。
本研究在S2、S3、S4期内高、低频超声均可见结 节回声，高、低频超声检出结节阳性率随肝纤维化程 度的加重而增高，且高频超声结节检出率与肝纤维化 程度的相关性较低频超声好。而低频超声在S3、S4 期结节检出率无明显差异。低频超声因分辨率有限， 在杂乱回声的背景下其结节的边界欠清晰，往往与斑 片状回声难区分，难以肯定结节的有无和估算结节的 多少。而高频超声则易于确认结节的存在，并可发现 更微小的结节。由于肝硬化的病理组织学特点是肝 细胞坏死、结缔组织增生和肝细胞再生三者混杂而成 的病理改变，其纤维间隔可以均匀、纤细而薄，也可以 纤维间隔不均匀，有的细薄、有的则为宽厚的瘢痕。 以致在肝活检时、或因组织标本小未见完整的肝细胞 再生结节时，往往组织学诊断为慢性肝炎，且纤维化 分级也因纤维间隔的细薄或宽厚而有所不同。故有 学者建议将肝活检技术与影像学手段相结合来诊断 肝硬化[8]。
总之，高频超声观察肝实质形态，一方面可直接 观察到肝纤维化的形态和分布情况，根据线状高回声 的改变，有助于对肝纤维化分期的正确判断；同时，可 发现低频超声难以观察到的肝内微小结节的存在[9]， 结合肝纤维化的程度有助于肝硬化的判断。
成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪
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