慢性乙肝肝纤维化诊断和辨证治疗研究概况与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

主题词 6型肝炎/病理学乙型肝炎/中&药巧法纤维变性/中医药卢法          .                - ■

肝纤维化是慢性乙肝重要的病理改变'是慢性 乙肝发展为肝硬化必经的中间环节'并始终贯穿于 價性乙肝的发病过程中。阻断肝纤维化的形成，对慢 性乙肝和肝硬化的防治有重大意义。因此，对慢性乙 肝肝纤维化的研究愈来愈受到重视■现将近年来这 方面的研究櫬述如下_：

1现代医学对慢性乙肝肝纤维化的研究现状

1.  对馒性乙肝肝纤维化的认识

慢性乙肝是由于病毒或感染病毒的肝细胞和宿 主免疫系统相互作用的结果•慢性乙肝肝纤维化是 肝炎慢性化< 盱细胞变性坏死，在一定条件下导致的 肝脏纤维增生。

肝纤维化是现代医学组织形态学中的一种病理 学诊断，特别为汇管区和肝小叶内有大量纤维组织 增生和沉积，尚未形成小叶内间隔。肝硬化是肝纤维 化进一步发展导致的疾病.特点为假小叶形成，中心 餑眯区和汇管区出现间隔，肝脏正常结构破坏。肝纤 维化分为有细胞性和无细胞性两种形式。有细胞性 纤维化由成纤维细胞、储脂细胞、肝细胞、肌源性成 纤维细胞、kupffer细胞及肝窦内皮细胞引起。无细 胞性肝纤维化由胶原、非胶原性糖蛋白、蛋白多糖等 所致。

储脂细胞是正常及纤维化肝脏中胶原的主要来 源,在肝纤维化发生发展中起关键作用■肝纤维化早 期以1 S胶原为主，晚期以I型胶原为主。W型胶原 在肝脏沉积导致肝窦毛细血管化及储脂细胞功能改 变是肝纤维化的关键。

2.  对_&性乙肝肝纤维化的诊断

慢性乙肝经肝活检分为慢迁肝和慢活肝。慢迁 肝小叶结构完整.有少量（或无〕纤维化;慢活肝小叶 结构紊乱，形成活动性间隔■肝实质小叶中心广泛性 坏死.肝脏中有假小叶形成，即可考虑肝硬化-临床 有肝病面容、肝掌*螝蛛痣，肝脏较硬、A/G变平或倒

置、血淸MAO升高等.则表示肝纤维化过程。

慢性乙肝肝纤维化的诊断除肝活检外.与病毒 和纤维化指标异常有关。检测血清乙肝病毒的项目 有 HBsAg、抗一HBs、HBeAg 1 抗一HBe、HBcAg,抗

—HBc (IgG、IgM〕、HBsAg/IgM、HBcAg/IgM、HliV

—DNA、DNA — P' PHSAiPreSL、抗一PreS,、PreS₂、 抗一 P_reS₃、lgM(抗一 HBs>独特型抗体等。其中反映 病毒复制较可靠的指标是HBeA^HBV—DNA、 DNA —P„

由于肝活检具有损伤性和不可避免的标本差 异T目前倾向于探索敏感性和特异性较强的肝纤维 化非损伤指标。现有数十种肝纤维化的血清指标*有 较大意义的是PIP、IV型胶原TS片段、层粘连蛋白 Pi片段、HA、PCI、UN、PG和有机磷酸酯酶等.

另外.B超对乙肝肝纤维化诊断亦有较大意义。 慢性肝炎和肝硬变肝实质声象为高回声，重則呈块 状髙回声光团。肝炎后盱硬变B超声象示肝内回声 增粗增强，在第一肝区更为明显，三级以上血管阿显 示不清，肝包膜呈波浪形者占36. 9 %。有人规定肝炎 肝纤维化B超显示肝内回声增粗增强、分布不均及 血管阿显示不清等纤维化图象-

最近有人对612例慢性肝病进行血淸ADA、 CG、fc —M、NAG、HyP.P a P、HA.LN 等 11 项指标 检澍•结果与肝组织学检査结果相似，提出肝纤维化 血清诊断标准谱，并结合乙肝病史、B超初步制订出 综合诊断的积分法方案.相信一个更完整详细的乙 肝肝纤维化非损伤指标诊断方案的制订已为期不远 了。

2中医对慢性Z肝肝纤维化的研究现状

1.1    1 中S对_ft性乙肝肝纤维化的认识

祖国医学中虽无慢性乙肝肝纤维化的病名，但 可归属症痕积聚塍胀”，胁痛”、“瘀血"等范 畴。悵性乙肝肝纤维化是4于毒疫病邪伏于血分，气

血f乏.湿热毒邗留恋不:去.导致下同程度的阴阳亏 损和气血失凋，其病理基础是阴阳两虚，瘀血内著是 乙肝后肝硬化的基本病理而贯穿全过程,.可见瘀血 始终存在于旰纤维比过程中.慢性乙旰肝纤维化的 病位在肝、.陣、肾三脏，尤以肝、睥至为重要.病变为 正虚邪实1虚者为血虚不能养肝，脾虚运化失常.肾 虚阴阳衰败.实者由气滞、血瘀、水满、湿热为患，

².’；：慢性乙肝肝纤维化的中!1辨证

傻性乙肝肝纤维化是乙肝后肝硬化的前期阶 段，是西医的一种病理学诊断，可归属于中医的多种 病证.尚未有统-的辨证标准。慢性乙肝和肝硬化的 辨证标准对乙肝肝纤维化似乎有一定参考阶值. 1S92年制订漫性乙肝湿热中阻、肝郁脾虚.旰肾阴 虚、瘀血阻络、睥肾阳虚五项中医辨证标准=肝硬化 为肝气郁结.脾虚湿盛、湿热内盛、肝肾阴虚、脾背阳 虚、血瘀证等六t'KS。慢性乙肝和肝硬化均有湿 热、肝郁、血茫、脾肾阳虚和肝肾阴虛等证=有人发 现■侵性肝炎.肝硬变中气滞血麻时90?.',、气虚血瘀 的91. 3%为慢迁肝和伴早期肝硬化.其血浆粘度升 高，红细咆聚集性増加。ffi活肝和肝硬变往往以气虚 血瘀或其他证型兼有血瘀尤为常见.瘀血阻络型搜 性乙肝肝组织病理改变主要是肝硬化表现。可见瘀 血证为慢性乙肝肝纤维化常见证型9临床中肝硬化 以肝郁脾虚最多.占30. 95X:气滞血瘀型次之.占 19. 92% ;主要证型依次为肝郁睥虛、气滞血瘀、湿热 蕴结，而水湿内停、脾肾阳虚、肝肾阴虔型难分主次。 因此认为，瘀血证.肝郁脾虚及其他证型都可以列为 馒性乙肝肝纤维化辨证分型中，目前对这方面辨证 研究不多.如进行流行病学症状分折1结合肝活检及 其他非损伤指标检测，以中医宏观辨证和撖观指标 相结合■对中医辨证标准的建立将有一 t•重大突破。 ?-3慢性乙肝肝纤维化的中H药治疗

(1〕治则冶法：对肝纤维化的治疗I主要冶则有 活血袪瘀、软坚消积、疏肝柔肝、清热利湿、益气健 脾、滋肾养阴等。由于慢肝肝纤维化往往虚实央杂. 所以在祛邪时应不忘扶正t因此有益气活血法、活血 疏肝法等■益气活血法有护肝降酶和抗肝纤维化作 用.疏肝健脾活血法可改善肝功能、降低 及改善B超纤维化囝像等₃

〇单昧中药：目前对活血祛瘀药冶慢性肝炎和 肝硬变的研究报道较多。许多活血祛瘀药不仅抗旰

衧维化■而且对乙肝病毒有较强抑制作闬、如土山 楂、葛根、丹参、大黄、茜草、赤句.三L•水牛3 .丹 戌.生地.蒲黄、五艮脂、三棱、莪片、当归等-青木呑- 桃仁、冬虫夏草.黄芪、鸡血藤、汉防已被认为是沆肝 纤维化良药-三七活血祛瘀，可明显改善肝功能和临 床症状体征.补肾益精的冬虫S草可抑制肝内储I旨 细胞增殖和转化.减少胶原台成及在肝窦周围沆积=

< 3)中药复方：复方比单味中药怍闬全面■效果 更好„如益气活血剂抗肝纤维化较活血祛瘀单味药 作用为优-LJ[丹参、黄芪等活血祛嵌中药组成的复方 IS6]冲剂；用于慢性肝炎及早期肝硬化■症状好转 >57 % ,ALT复常70% .P tt PXN.由升高复常j超示 n脉宽度及睥脏厚度缩小。益气健脾的肝蓖康冲剂、 补肾的补肾方.均可增强免疫功能.改善肝功能而抑 制肝纤维化：疏肝补血的逍遥冲剂可使肝胶原含量 下降、益气补血活血的乌鸡白凤丸可抑制胶原合成 或促进胶原纤维降解。疏肝解郁的小柴胡汤和欠柴 胡菡均可直接抑制肝纤维化形成*而小柴胡汤对■肝 纤维化的治疗比大柴胡S更好。

3结语

综上所述，虽然对慢性乙肝肝纤维化的研究己 达到一定程度.但还存在许多问题！ U)虽然祖国医 学将慢性乙肝肝纤维化归属于多种病证，现代医学 将它分为有细胞和无细睡性两种形式.但还没有一 1-统一完整的定义.对慢性乙肝肝纤维化的诊断 除肝活检、B超、病毒学指际外，探索了许多纤维化 诊断方案和标准=(^从报道中见瘀血、肝郁脾虚似 乎为慢性乙肝肝纤维化出现较多的证型t但不排除 湿热、脾肾阳虚、肝肾阴虚等其他证型*为指竽临床 治疗■应建立它的中医辨证标准-U;治疗虽无统一 捽准.但研究的单味药和复方很多■有时可抗肝细胞 坏死而间接抑制肝纤维化.有的直接抑制肝纤维化1 有的使K原蛋白降解而促进纤维组织重吸收_r虽作 用不同1都可达到抗肝纤维化效果.临床可改善症 状、体征和肝功能，降低纤维化指标等。如果通过不 同单味药或复方治疗慢性乙肝肝纤维化的疗效观 察，比较不同治法的作用及机理，形成系统的辨证治 疗方案，将开辟中医药抗乙肝肝纤维化的新途径>

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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