声脉冲辐射力成像技术对肝纤维化的诊断价值与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝纤维化是肝脏在多种致病因素长期作用下，肝细胞外基 质成分在肝组织中大敁沉积，进而引起肝内结缔组织过度增 斗:•最终演变至肝硬化;肝纤维化是肝硬化的早期阶段，组织学 病卯衣现为肝细胞炎痫坏死、局部M状支架塌陷，融合而形成 胶原纤维。肝纤维化阶段病因明确及时治疗，往往可以逆转，

病情持续进展，往往演变成假小叶，iri终发展至肝硬化。 故临床对纤维化的V•朗诊断具有非常儇要的意义。

肝组织穿刺活检（liver biopsy，LB)为临床评判肝纤维化程 度的“金标准”，近5(>年来，LB技术经历了巨大的发展，目前利 用LB对慢性病毒性肝炎的评价已不仅仅局限于肝纤维化的 分级和炎症分期¹。准确评估肝纤维化的程度以及肝组 织炎症活动及病情进展² •但其仍存在一定的局限性。作为一 种有创的检査，其本身具有潜在的风险，临床不宜反复进行;其 次，丨1丨于肝穿组织只占幣个肝脏的1/5U 00U•同时纤维化在整 个肝脏分布的+均匀• 4•致1上存在-•定的取样误差；临床病 理学荇自身对肝纤维化的分级和炎症分期的评判也存在一定 的误差，在临床丨作为“金标准”的地位日益受到挑战。 因此，临床寻找一种可动态、准确可靠、无创检査方法来评判肝 纤维化显得尤其重要。

近年来，声脉冲辅射力成像技术（acoustic radiation force impulse、ARFI)越来越受到肝病学者的关注，它是一种无创评 佔肝绀织弹性硬度的超声成像技术。该方法通过检测特定K 域m织的弹性硬度•据此米对肝纤维化程度进行评估，本文就 近年来的研究进展进行综述。

一、ARFI技术的原理

ARFI是建立作常规超声基础上，利)丨!短时程、高能摄的聚 焦*脉冲作用在特记组织内，使组织受到机械应力，产生横向 妁切波4纵向微米级位移⁴。组织弹性与纵向位移成反比，与 横叫剪切波速的f•力11丨:比。检查者通过在感兴趣K域放設 •1、“取样框”（K约1 cm)来确定需要进行硬度检测的区域（见 丨冬丨丨）。由于聚焦丨X:外辎W力迅速衰减•剪切波只局限于组织 内部K域。因此可用特定的电子系统采集组织内剪切波信号， 获得感兴趣K域的低频釣切波速，进丨M对感兴趣K域组织的弹

性程度进行评估+。剪切波的速度越快则弹性模域越大，即较 软的组织位移较大而较硬的组织位移较小•甚至尤位移 ARFI优点是》〖方便地利用聚焦超贞波屯的辐射力在深部屮物

组织局部区域内产生剪切波，反复、动态、无创获得深部组织弹

性特征^[6]。

图1 ARFI值检测示总m

二、ARF1对肝纤维化诊断价值

(一）脂肪性相关性肝纤维化对于北酒精性脂肪肝纤维 化的无创诊断技术一直都是许多学者所追求的。在一项对26 例被检者（其中非洌精脂肪肝患荇23例）进行肝脏弹性检测 的结果表明，A R FI +仅能对非M梢性脂肪丨丨丨^:纤维化程度进行 分级，还对疾病预后判断有一定临床总义。有学者应用 八RFI对鸡肝脏脂肪变性进行评佔，结果狀氺，在饮食标准组中 肝剪切波速平均值为().94±0.16m/_S，而在高脂饮食组中肝剪 切波速平均值为1.91 ±0.25 m/s，提示ARFI作为一种|丨:侵人 评判非酒精性脂肪肝诊断工具，可以明确K分不同等级的鸡肝 脏脂肪变性，且脂肪肝程度越重，剪切波速越快^[8。有报道指 出，应用ARFI测得的非酒精性脂肪肝出片的屮位速度4其肝 纤维化严重程度呈正相关，表明肝纤维化程度直接影响肝剪切 波速^9]。然而，临床也有不同的研究结果，lijima等”¹在-项 探讨ARFI诊断慢性肝病肝纤维化和炎症程度的研究中观察 到脂肪肝程度越1,ARFI测量值越低。在-项义f ARFI测讀肝纤维化的研究中发现ARFI测M:伉¹.j脂肪肝尤相

关性0=0.03，P= 0.72);另有学者对200例健康个体分组探 讨ARFI与肝脏脂肪沉积关系的实验中得出，脂肪肝组所得 ARFI测量值与正常人肝脏ARF1测量值无差异（PC0.000 1)， 其研究表明肝脏脂肪沉积并不影响ARFI技术测定肝脏硬度

的结果^[12]。

(二）  丙型肝炎病毒相关性肝纤维化（HCVRF) Lupsor 等^[14]对112例慢性丙型肝炎患者进行了 ARFI检测和肝组织 病理相关研究，结果表明ARFI剪切波速值与肝纤维化分期存 在相关性（r = 0. 717，P<0. 0001);有研究发现，应用ARF1弹 性值来评估丙型肝炎肝纤维化程度时，F0-F1与F2之间有一 定重叠性，认为应用ARFI来评判早期肝纤维化的价值不大， 而ARFI对诊断F>F2以上的肝纤维化准确性高（ALTROC二

1.  902, 95%CJ，0.831〜0. 972)，特别是对于F3或者F4更具 临床诊断价值（A[7i?〇C = 0. 993，95% CJ，0. 979〜1)[^13]。 5口_〇1*^等^[15]在一项包括274例丙型肝炎患者的多中心研究中 发现，ARFI测量值与肝纤维化程度显著相关707，P<

1.1    000 1)，研究结果表明ARFI对评估丙型肝炎患者肝纤维化 程度是一种可行的方法。另有学者的研究也证实ARFI剪切 波速与慢性丙型肝炎肝纤维化进展程度显著相关^[16]。

(三）   乙型肝炎病毒相关性肝纤维化（hapatitis B virus- related fibrosis 、HBVRF) 由于慢性HBV携带者肝纤维化程 度较低，目前临床上通过肝脏剪切波速来诊断慢性HBV携带 者的报道较少。Grgurevic「^17]等利用ARFI对58名被检者（其 中18例慢性病毒性肝炎患者）分别进行肝、脾剪切波速测定， 得出肝剪切波与LB结果显著相关（Spearman's P = 0. 766;P<

2.  001)，肝剪切波速随着肝纤维化程度增加而增加。相关报’道 表明，在一项评估ARFI对慢性病毒性肝炎肝纤维化程度诊断 价值的研究结果显示，ARF1可以作为一个快速检测方法来对 慢性乙型肝炎肝纤维化或肝硬化患者进行评估，且ARFI测量 结果与肝纤维化程度呈正相关^[18]。有研究选取了 21名慢性 肝炎患者（其中1例为乙肝病毒患者，1例同时患有乙肝和丙 肝病毒）利用ARFI测量肝剪切波速^[1<^，发现ARFI测量值与 肝纤维化程度有很高的相关性，其研究表明应用ARFI诊断重 度肝纤维化和肝硬化的准确性较高。有学者在一项按照Ishak 肝纤维化评分标准对34例慢性肝病患者(其中16例慢性乙肝 患者）进行超声弹性测定与组织病理检查的对照分析实验中， 发现ARFI测量值与肝组织病理分期呈显著相关^[2||]，预示该技 术为临床评估肝纤维化提供了一种简便、无创的方法。

三、ARFI的影响因素及局限性

影响ARFI测量结果的因素很多，主要有以下几个方面：

(一）肥胖肥胖对ARFI的评估有着一定的影响。Bota 等^[11]在一项探讨ARFI影响因素的研究中，发现当患者BMI 越高，测量结果不满意的几率也越高。而另一项研究却表明， 当患者的BMI大于30时，ARFI仍能得出很好的结果^[13]。患 者皮下脂肪层过厚影响ARFI的测量值，其原因可能是由于声

波在脂肪中传播速度与在软组织中有差异，过量的脂肪将对声 波产生衰减作用^[21]，加上皮肤至肝包膜厚度过厚，肝脏位置过 深，也会影响测量结果。

(二）   肝脏的分叶和分段Goen等在一项对57名肝病 患者实施ARFI检测的研究中得出，获得最高成功率的测量位 置是通过肋间测定的肝VII/VIII，但也有报道表明，对肝的V 和VIII段的测量结果并未显示差异肝左右叶对ARFI评 估肝纤维化程度有一定的影响，一般肝右叶所测得的ARFI值 的准确性与特异性均优于肝左叶，这可能与肝左叶受到心脏搏 动有关^[7]。但也有研究显示，对于肋间隙狭窄的患者，肝左叶 的测量也有一定的意义。以^丨等^[22]同样发现应用ARFI检测 肝左叶和肝右叶的测量值具有可比性。另外，由于肝脏病理改 变会引起形态的改变，不同硬化阶段肝左右叶体积变化趋势也 是不同的，这也是肝左右叶测量结果产生差异的一个重要原 因。

(三）   组织深度组织的深度也同样影响着ARFI的准确 性，ARFI技术只能准确测量深度<6 cm的组织。有研究显示 最好的测量深度是在肝包膜下2 cm&^[23]，S_P〇rea ^[24]等选取 114名被检者比较两种非侵人性肝纤维化检测手段时得出类 似的结果，即应用ARFI评估肝脏弹性硬度的最可靠的测量深 度是在肝包膜下1〜2 cm及2〜3 cm处。

(四）   呼吸动度患者的呼吸对于肝组织顺应性也有一定 影响，大量临床研究建议对患者实施ARFI检查时最好屏住呼 吸。然而也有研究提出患者在检查时可不用屏住呼吸^[13]。

2.2  腹水大量实验证实腹水会影响弹性测量的结果，原 因可能是剪切波不能通过液体进行传播^[25\而Bota等选 取名腹水患者进行ARFI检测，得出ARFI在大部分腹水 患者中是可行的，并且对于伴有腹水的肝硬化或非肝硬化患者 有着非常好的预测价值。

(六）   肝组织炎症活动度肝脏炎症活动度不能被弹性量 化，但却可影响组织纤维化的分级。有研究显示肝炎症活动度 与肝纤维化程度并不相关^[23]。而Lupsor等「^14]对112例慢性 丙型肝炎患者进行了 ARFI检测，得出ARFI剪切波速值与坏 死性炎症相关（r= 0.328，_P = 0. 014)。另有研究显示在受 ARFI检测的病毒性肝病患者中，ARFI剪切波速值在伴随急 性肝损害的慢性肝病患者中会显著升高，甚至达到肝硬化水 平，且同一肝损害患者随着病情好转，ARFI剪切波速值也随之 下降^[27_^28]。Coco等^[2y]的研究结果表明，ALT也是影响肝硬度 测量值的一个重要因素，肝组织炎症活动度是否对肝ARFI检 测有所影响还需要多中心，大样本的临床病理来进一步评价。

目前临床上大量的研究主要是探讨特定区域肝剪切波速 与肝纤维化的关系，但是对于各肝叶病变不同，纤维化分布不 均的肝脏，剪切波速也可能存在一定的差异，而关于此的研究 也有待进一步的深人。另外对于不同病理改变的肝纤维化分 级的界值以及对于在较窄范围的肝纤维化分级间所测值存在

一定重叠的问题也是有待解决的。我国HBV携带者转氨酶持 续正常者众多，对于ARFI在此类患者中潜在的应用价值也是 值得探索的。

四、展望

肝纤维化的程度和肝脏弹性的变化直接相关，因此弹性测 量可以很好地用于肝硬化程度的评估^[3(1]。ARFI具有无创无 痛、快速简便、可动态观察、易被患者接受等诸多优点，且比LB 更能反映出整个肝脏的本质^[13]。ARFI是一种新的可描绘组 织力学性能的超声成像技术，通过对组织位移的测量来提供局 部组织硬度的信息^[31]。ARFI与常规超声配合使用，使得患者 每次接受完超声检查便可实施ARFI测量以获得肝纤维化程 度的实时信息^[32]。由于ARFI能为我们提供许多有价值的临 床信息，如开展抗病毒治疗最恰当的时期、抗病毒治疗的疗效 反馈、肝脏炎症的自然进程及预后等^[33]。使得超声弹性成像 在非侵入性评估肝纤维化中扮演了一个非常重要的角色，在一 定程度上取代传统肝组织病理学检查，减少临床上肝穿刺活检 的次数。肝硬度和肝纤维化是不断变化与发展的，ARFI作为 一种无创性检测技术能够实时显示肝纤维化的进展情况，并为 后续随访提供有利的帮助。而建立能检测纤维化发生发展的 联合检查系统将有助于尽早发现有进展性肝纤维化的患者，为 及早采取有效治疗手段提供了帮助。

目前国内对ARF1的大部分研究主要集中在HCV感染 者，对于HBV携带者和感染者肝纤维化弹性测量还比较少进 行。而我国又是乙肝大国，如何利用ARH技术对乙肝病毒发 生发展的过程进行准确地诊断与监测，并对其诊断的准确性， 特异性和敏感性等进行评估是一个非常值得研究的方向。

综上所述，ARFI技术可无创性地反映肝组织的弹性硬度， 间接评估肝纤维化，在灰阶声像图尚未出现明显特征的情况下 提示肝纤维化的存在，及时诊断肝硬化，为临床提供了 一种简 便的无创评估肝纤维化的影像学技术。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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