肝纤维化诊断与治疗的研究进展与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝纤维化（丨Fiver fibrosis)是多种慢性 肝病发展为肝硬化fiiver cirrhosis丨的共同 病理学基础₆肝纤维化即指肝内结缔组织异 常增生，其增生包括细胞、胶原纤维和基质 (非胶原搪蛋白和蛋白多搪 >,以胶原纤维增 生更为突出.生化丧现为肝内细胞外间质 t纤维和基质）或称细胞外基质（ECM)的代 谢异常，即其合成、分泌和沉枳的增加.降解 减少。当肝内胶原增加为正常肝脏的5倍 时•肝组织学检査已有明显肝纤维化。肝纤 维是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经阶 段₄因此•研究肝纤维化的发病机理和诊断. 对肝硬化的防治有重要意义：

1肝纤维化发病机理

近年来，随着生物化学及分子生物学研 究的进展，人们对引起肝纤维化的机理有了 新的认识，为早期诊断及冶疗肝纤维化提供 了可能。

肝纤维化时肝脏沉积的纤维结缔组织 包括细胞成分及ECM两部分。细胞成分包 括贮脂细胞.成纤维细胞及炎:性免疫效应细 胞.细胞外成分包括胶原及非胶原性糖蛋 白.蛋白多搪.

1.1细胞成分

一般认为肝纤维化的细胞来源主要是 贮脂细胞at〇细胞）及巨噬细胞.当各种致 病因子致肝细胞炎:症刺激时，单核巨噬细胞 系统释放各种因子，通过细胞因子作用，促 使110细胞转化为成纤维细咆分泌大量胶 原及基质。Ito细胞位于Disse腔中，可分泌 I 型胶匣，层连蛋白及蛋白多糖。导致 肝窦毛细血管fc.最终导致整个肝小叶的纤

维化。体内外肝细胞培荞表叫.肝细胞分泌 I n w v型胶原_c血窦内皮细胞分泌IV $胶 原，n脉K成纤维细胞分泌I型胶病变 肝细胞与肝纤维化的形成有关。有发现悍活 肝晬屑坏死灶中有大量毛细苷样叫小許增 生，其周围有较明显的纤维化，胆小管细胞 胞浆中V型胶原阳ft.故认为眼小管亦是 肝纤维化的细胞来源之-„

1.  2胶原

现已知有〗4种不同分子型的胶原分 子■=肝脏中主要有【BIVVW型晈原。每一 条微纤维都是多种胶原分子聚合而哫.如I 型与1胶原常混含存在.主要分布于门脉 区，偶在肝实质中呈束状存在。纤维比时遍 及所育小叶.先是B型增加为主.肝硬化后 期W I型胶原为主。胶原蛋白的合成可分汾 细胞内和细M外两个阶段-

1.1    2. 1细胞内阶段①各沖致病R子如肝 炎病毒、酒精、M吸虫、四氯比碳等直接或间 接地通过细胞H子刺激细咆核内前胶原基 因转录成前胶原mRNA■并游离至细胞核 外。颂在细胞浆屮mRNA到粗面内质网经 翻译合成前胶原多肽4肽链 此过程需脯 氨駿羟化酶及赖氨化酶催化。③在内质 网中三条a肽链之N以二硫键相结合.形成 螺旋状前胶原。④前胶喏保高尔某氏伴内掊 化后分泌于细胞外。

2.  2.2 细胞外阶段胞T内印呔酶t)]除前晈 原两端的非螺旋状呔段，生成原胶原。原胶 原自行聚合成胶原澉针站.此纤维不隐沄. 一部份在细胞外降解.另一部份在单胺氧化 酶（MAO)作用下形成稳汔的胶原纤维。

在胶原纤维形成过程中.受机体免疫调 控因素的影响，这些调控因子有胶原合成促 进因子、纤维母细胞趋化因子、纤维母细胞 增生因子，此三种因子均属T淋巴细胞源 性调节因子。还有巨噬细胞依赖性纤维母细 胞剌激因子，促纤维生长因子，单核巨噬细 胞因子及肝内纤维调节因子等。各种因子作 用于不同环节_f影响纤维母细胞增殖、趋化 及胶原合成，是机体免疫系统对肝纤维化发 挥免疫调控的分子基础。

1-3非胶原性糖蛋白、蛋白多糖

前者主要包括纤维连结蛋白（FN)及层 ₊粘连蛋白<LN)。有研究发现.在肝纤维化形 成过程中，FN最早出现明显增多，并在胶 原纤维形成前形成完全的FN间隔，在肝纤 维化消退时,FN消退最快，提示FN与肝纤 维化的始发机制有关。FN对LN和I V型 胶原的沉积也有一定诱导作用，可较好地反 映肝纤维化的活动情况。此外还有副纤维连 结蛋白（vitrcmctin)，副层钻蛋白（entac- 化>、细胞钻合素{^(135<^11)₁血栓粘合素 (thrombespondin)粗纤维调节素（undutin ) 等，其功能是在肝纤维化形成过程中共同起 趋化，钻附作用并促进胶原的分泌。

.蛋白多糖（proteoglycan，PG)具有一核 心蛋白，其上连接多个糖胺多，糖已知有6 种：硫酸软骨素（choudroihusulfate)硫酸皮 肤素（dermatan sulfate)肝素（heparin )透明 质酸（hyaluronic acid)。蛋白多糖的主要作 用：①形成肝细胞膜上的受体，以结a•各种 蛋白质。ATI及硫酸乙酰肝素。②蛋白多糖 存在于疏松结缔组织中，基底膜中或肝细胞 表面，在肝纤维化过程中，胶原、非胶原糖蛋 白、蛋白多糖互相连接成网状结构。

2肝纤维化的诊断 2.1临床诊断

各种馒性肝病的病史^（包括病毒性肝 炎、血吸虫病、酒精性肝病等h症状、体征。

2.  2病理组织学诊断

肝穿剌活检病理组织学检查可及时准 确的作出肝纤维化的诊断.并可通过免疫组 化检査肝内胶原的定位J旦此项检査具有创 伤性，加之穿刺部位的局限性及难以进行动 态观察作疗效考核给诊断带来一定困难。

2- 3血清学诊断

2-3-1参与胶原代谢有关酶的检测羟化 酶、糖基转移酶、氧化酶参与胶原的合成代 谢，胶原酶和肽酶参与分解代谢₄但这些酶 的敏感性持异性不高■临床应用较少。单胺 氧化酶(MAO)与胶原微纤维的稳定性密切 相关。有报道MAO的活性与肝组织学显示 的肝内纤维化程度相一致。近年来发现 MAO有4种同功酶，其中MAO在肝纤维 化时明显升高.爾定MA(X可提高肝纤维 化诊断的持异性，

2.3. 2胶原与胶原代谢物的徐测①脯氨 酸、羟脯氨酸（HYP)及羟脯氨酸肽的M定. 多数报道认为慢活肝及肝炎后肝硬化时有 轻度增高。血淸中HYP与胶原代谢有关， 测定血清HYP含量可反映胶原蛋曰代谢 的活跃程度，可作为肝纤维化程度的指际。 测定尿中HYP含量，可以反映体内胶原的 分解代谢状况。②I型胶原（CI)慢性肝病患 者血清B型前胶原肽（P a p)主要与肝组织 炎症及纤维化活动性有关，而I型胶原刚与 肝纤维化程度有关。肝广泛纤维化时.血清 I型胶原明显增加.作为胶原代谢的际记， 血清I型胶原可作为临床诊断肝纤维化的 辑标。③PBP PBP来源于I型前胶庳， 在胶原合成旺盛时•血淸P a P含量升高， 是目前研究最多的反映肝纤维化的指标。大 多数研究表明其含量与肝纤维化有关.认为 -血清P B P能较好地反映肝纤组织生成的 活动性。连续测定P B P可用于预测胶原沉 积的变化近年来已被公认为纤维化活动性 的良好指标可作为提纤维化药物疗效考核 指标之一。④血清W型胶原与]V型胶原的

7S片段W型胶頃@基茌睽的氧耍成分，命 清IV型胶原浓度与肝纤维化程埂相关₌;}]酶 免疫法测患者血淸中W胶原S M爽岡慢活 肝及肝硬比患者明显歼高，其水平与肝；n纠 纤维化程度毡著柑关。7S晈原亦黾反权奵 内W型胶原的合成，有报道肝纤准化时u 型，w型前胶匝mRNA及7S胶联均増高， 而p I p稍后于7S眨原，提示7；?胶喷el r I P更敏感，可作为诊断肝杆维ft的指拓：

3.  3.3血清非胶原褶蛋白及蛋d名掂的fe 测

(1>纤维连珀▲白：FN)可羽亟扩法， 血凝法、飞箭电泳法及Kl ISA法检;則，肝纤 维化早期血浆FN浓度明显上fj■.随看针维 化的发匿肝屮FN升高而&浆FN弭降.故 认为血浆FN有可能卩映肝纤维化的活功 情况，但不能与肝组织屮的含燈汉持一 致。

C2)层拈连蛋白（LN) LN是一沖险 蛋白.主要存在于基底砹的透叫S，是li底 膜的主要成分，多与W型胶闸伴随共同维持 基底膜的结构和功能.已t3_报道LN水平与 肝纤维化程度有关.血清LN含量随肝脏病 变程度的加重而平行升高，尤其在旰硬化屮 升高明显。

(3)透明质敁（IIA) HA是一种®基 多糖，HA是结缔组织基质的屯要成份，良 有维持细咆形态，体积和保待抗压缩性及张 力等物理效应，现认为血谛HA水平能更好 地反映肝纤维化的程度，也每认&住G断旰 纤维化时HA更优于P » P和7S胶原：用 放免法测血清HA,正常人为2〜llOg/l， CAH和肝硬化分别> 165 f« 256g/L.可用 于肝纤维化与肝砘化的鉴别谂断-

(4 ) N-乙酰（J-D氨基蔺萄溏苷_ (NAG) NAG是一种溶酶体酶，在结缔俎 织分解中起重要作用。在奸纤维化思荇中. 血清NAG与胶原分解有X。奋报道急饽肝 炎，慢活肝、肝硬化患者£iL淸NAG记:著，

髙-故血清MAC■总活性可作为一重要肝纤 维比指标闬于临床_a但NAG缺乏特厗性， 故有认为其同功酶A对反映肝纤维比4裎 可陡更佳=3肝纤维化的治疗

tit界著名肝(R病学家Hans poper认为 诳能驵止或减慢肝纤维化的发生，将会治愈 欠多玟慢性盱病患者=肝纤唯化在进人肝哽 化之前尚节逆转至正常的可_，ra此-抗纤 堆化治疔的临床研究是目前的重要课题。至 今.抗吖汀维化研究已进人分子水平，治疗 呀喁主要黾抑制胶匣含成.促进胶原降解和 吸收=

1.2    1 秋水彳iii 破(colchicine)

1977年KcrshennoWchn试明秋水汕 碱Img/日，毎周5天，14年随访观察1 00 例肝硬化（酒幀性45例，肝炎性41例.艽他 原因U例厂结果显示，中数存话时1可.丨台疔 组11年.安慰剂组为3. 5年（P=0. OOOW。 10年累枳生存率分别为56%和20h (P = a Off h治疗组30例曾作连绽肝活检，其中 9例有组织学上的好转，而安慰组U例无1 例好转^代水仙碱具有抗纤维化和抗炎作 闬，可千扰泣Gtl的胶原分泌•并能刺澉胶原 酶的沽哞.S近研究认为秋水仙碱能作闬于 巨噁细胞、抑制单梭细胞因子，抑制生长因 子的绎放.减少白介素I的分泌^

4.  2 干扰素（丨FN)

现已知IFN 4有抗纤维化作用„〗FN-r 在体外能减少、胶原a：； a•成，可能是通过减少 胶厄mKNA求平.在血吸虫病鼠旰纤唯化 模型中，能阻止结缔组织的沉积。IFN-a亦 有抑制肝内纤维化的作用。Teran等认为 1FN a治疗慢乙肝可使30〜40%病\得以 缓解.23例采用冶疗，另]]例卡闬 IFN-a作对照，治前、治毕和治后4，8和：4 个H分别取血请■际本州血淸P a P，LN、 ALT、AST、L»N A-p ,HBe A g ₌结果治疗组效 「2 A于治后4. S和12个患者P m P、LN

均持续下降，非效应型LN无变化.但PIP 在治后4和12个月均明显下降。对照组无 明显变化。在治疗过程中，血清生化学、组织 学改善与肝纤维化标志相关，但亦有持不同 看法1FN的效果尚待定论。

5.  3前列腺素

Ruvvart报道在鼠慢性营养性肝损仿模 型中，16, 16二甲基前列素E₂可抑制胶原 沉积.机理是通过增加CAMP水平调节胶 原产生。还有报道在鼠Cel,诱导的急性肝 损害模型中、前列腺素E₂能部分保护鼠肝 细胞复发损害。前列腺素有广泛的生物话 性，可增加肝血流.改变膜流动性及改变血 中lsuli n及g[ucagon水乎■抑制巨嚼细胞 释放炎症因子。此药目前尚未甩于冶疗&的 肝纤维化。

1.3    4 脯氨酸羟化酶前抑制物

HOE077t2,4二羧酸吡啶二甲氧基乙 基酰胺）能透过肝细胞暎在胞浆内被水解为 有活性的抑制物（2*4- 羟酸吡啶）进\粗 面内质网与a酮戊二酸竟争性结含在脯氨 酸羟化酶上抑制其活性，减少羟脯氨酸结合 于蛋白，从而减少胶原三股螺旋的稳定性及

I、B型胶原的合成和分泌。目前国外在二 期临床实验中。

3.  5前胶原向胶原转化的抑制物

基本作用为阻止切断臆胶匣分子两端 的肽，使之不能形成晈原分子且使胶原稳定 性受损，首先试闬的是楮氨酸•其类似物有 convavanine .它可抑制1型前胶原梭基肽的 切断。

3. 6肾上腺皮质遨素

除有免疫抑制及抗炎作用外.动物实验 用大鼠肝细胞培养及整体动物实验屮可见 其抑制I型胶原mRNA的表达，使肝细狍 及成纤维细胞内1型胶原mRNA水平降 低，从而抑制胶原的合成。长期应吊副作用 较多*故除用于治疗自身免疫性慢活肝外， 很少用于抗纤维化治疗。

2.2  7 腺氛酸类似物（proline arnlogs )

可取代晡氨酸而结合到前晈匣中.形成 非螺旋胶原。这种胶原易为蛋白酶水解■以 致细胞外间质的形成减少.目前仅于动物实 验见到减少胶庖的效果.尚未试甩于人.此 类化合物有 Y 丁陡酸（fizetidine cfirhoxy-lic add>®-4羟苺-L-哺氨酸等₌

[8]                 S中医药治疗

近年来中医中药对肝纤维化治疗的研 究已有令人_目的发展。中药治疗的机JI_; il■■保护肝细胞；③抑制炎症反应及胶原& 成.促进胶原分解，

医院消化科用丹参、黄芪等活 血化瘀对实验性肝纤维化的观察对cch中 毒性肝报伤及R蛋白免疫报伟件人鼠肝纤 维化模型进行治疗.发现其对肝胼胶原増t 及界板周围的肝细咆损伤均有防m作.应 用此药可不同程度地减轻肝纤维化的发展， 主要是使由胶原构成的网状纤_结缔组织 增生沉积及向小叶间延伸受到抑制，并可减 轻肝细胞受损促进肝细咆再生。采W此方治 疗慢性肝炎及早期肝硬化患者■症状好转 67% .ALT蔓常70?.。。血清纤维化指沅r通 P.LN由升高恢夏到正常水平。其作弔机理 可能为抑制胶原的基因转录及细咆闲子 TGFp的表达，

用桃仁提取物加虫 草菌丝治疗血吸虫病肝纤维化21例.视察 指际以PI P成羟脯氨酸、肝组织胶原酶， 结果显示本治疗对血吸虫病肝纤维化患者 肝内胶原分解代谢有一定促进怍甩。桃仁提 取物能防止肝纤维化时基底膜的破坏，千扰 连续性基底膜的形成.抑制肝窦毛细血管 化.促进功能性基底膜的修复。临宋上治疗 血吸虫性及肝炎后肝硬化均获得好的疗效. 其抗纤维化机理主要是保护肝细胞.抑制肝 内炎症反应，抑制胶原分子合成=■

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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