慢性乙型肝炎患者血清学指标检测对肝纤维化诊断的临床意义与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

摘要：目的探讨血清学指标在慢性乙型肝炎患者肝纤维化不同时期的变化及其在肝纤维化诊断中的临床意义。方法 检测258例慢性乙型肝炎患者（包括72例肝纤维化患者）及80例健康对照者血清中的总胆汁酸（TBA)、血小板计数（PLT)、丙氨 酸氨基转移酶（ALT)、凝血酶原时间（PT)、前清蛋白（PA)、透明质酸型前胶原N端肽（PIENP)、IV型肢原（C-IV)、层粘 连蛋白（LN)水平。结果不同病情严重程度的慢性乙型肝炎患者之间和不同肝纤维化分期的患者之间，TBA、HA、PHINP、C- IVXN及PAPP指数差异均有统计学意义（PC0.01)。结论测定TBA、HA、PfflNP、C-IV、LN及PAPP指数对慢性乙型肝炎 患者肝纤维化的诊断有重要意义。

关键词：PAPP指数；肝纤维化；慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎（简称乙肝)是我国常见的慢性传染病之一， 严重危害人民健康。近年来，人们在血清学指标的研究有了新 的进展^[12]，但目前仍然主要依靠肝组织病理学检查来准确判 断肝纤维化程度，存在一定的局限性。为了寻找灵敏性和特异 性都较好的肝纤维化非创伤性指标，本研究对258例慢性乙肝 患者血清学指标与肝组织病理检查结果进行分析，比较它们的 符合程度，现报道如下。

1资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2012年4月至2013年6月门诊和 住院的258例慢性乙肝患者（慢性乙肝组），其中男176例，女 82例，年龄21〜79岁，平均50岁，按病情严重程度分为：轻度 组57例，中度组38例，重度组54例，肝硬化组109例。以上 临床诊断均参照2000年《病毒性肝炎防治方案》。其中接受肝 穿刺的72例慢性乙肝患者按肝纤维化程度可分为S0〜S1期 6例，S2期15例，S3期23例，S4期28例。所有肝组织标本均 由本院医师穿刺后送病理科检查。另选择健康对照组80例， 男49例，女31例，年龄22〜81岁，均为本院体检中心健康体 检者。

1.2标本采集清晨、空腹分别抽取各组研究对象静脉血5 mL，置于非抗凝管中，3 000 r/min离心10 min后分离血清

作者简介：崔莎莎，女，检验技师，主要从事临床检验研究。

备用。

1.3方法采用放射免疫法检测血清透明质酸（HA)、m型 前胶原N端肽（PIHNP)、IV型胶原(C-IV)、层粘连蛋白（LN)水 平，试剂由北京北方生物技术研究所提供，测量仪器采用7-放 射免疫计数器；总胆汁酸（TBA)、丙氨酸氨基转移酶（ALT)、 前清蛋白（PA)采用日立TBA-120FR全自动生化分析仪进行 测定，试剂为原装试剂；凝血酶原时间（PT)测定采用STAGO 全自动血液凝固仪，试剂由上海太阳生物技术有限公司提供； 血小板计数(PLT)采用Sysmex SF-1000全自动全血细胞计数 仪测定，试剂为原装试剂。所有操作均严格按仪器和试剂说明 书进行。每位患者根据4项指标的积分之和得出PAPP指数， PAPP指数判断标准^[3]，见表1。

表1 PAPP指数各项指标计分判断标准

计分	PT(s)	ALTCIU/L)	PLT(XIOVL)	PACmg/L)
0	<12.5	<40	>100	>250
1	12. 5 〜14. 1	40 〜80	80 〜100	150〜250
2	14. 2 〜16. 5	81 〜100	60 〜79	50 〜149
3	16. 6〜18. 9	101〜130	40 〜59	25 〜49
4	>19.0	>131	<39	<24

1.4统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行数据分析处 理，各项指标均以表示，组间均数比较采用£检验，相关 性分析采用直线相关分析，以P<〇. 05为差异有统计学意义。 2结 果

TBA、HA、C-]V及PAPP指数水平随着慢性乙肝病情的 发展逐步升髙（见表2)，在肝硬化阶段达到最髙（P<0. 01);除 轻度组外，其余各组PHI NP水平均较健康对照组明显升高 (P<0. 01)，且随着病情的加重持续升髙；重度组和肝硬化组

的LN水平较健康对照组明显升高（P<0. 01)，而轻度组和中 度组的LN水平与健康对照组比较差异无统计学意义（P> 0.05)。慢性乙肝患者血清TBA、HA、PIENP、〇IV、LN及 PAPP指数与病理分期的相关系数〇)分别为0. 659、0. 754、 0. 681、0. 732、0. 784、0. 664,提示这6项指标与肝纤维化程度 呈正相关，且在慢性乙肝病程发展中随着肝纤维化程度加重而 升高。不同程度肝纤维化患者与健康对照组血清TBA、HA、P flINP、C-IV、LN、PAPP指数检测结果，见表3。

表2 各组慢性肝病患者与健康对照组血清TBA、HA、PIENP、C-]Y、LN、PAPP指数检测结果(王土d

组别	n	HA(ng/mL)	PIUNPC^g/L)	C-IV (ng/mL)	LN (ng/mL)	TBA(卩 mol/mL)	PAPP指数
健康对照组	80	59. 40士24. 63	77.52士27.50	65. 72±19. 48	94,78 士 12.06	6. 20士2. 34	0. 69 土 0. 25
轻度组	57	125.62 土 58.26 *	86. 28 士 31. 84	83.30±31.25*	97, 90 士 14, 02	25.40 士 6.80*	5.58 士 1.80 11
中度组	38	169.52 士 77.04 *	125.30 士 48.27 *	92.36 士 36.27*	101, 56 士 22, 60	38.05±9.75*	8. 42士 1. 90*
重度组	54	192.50±85.48*A	195.49士65.05 *八	110, 80±45. 62 * A	128, 75±42. 32* A	65.95±14.05*A	11.40±2.14* 厶
肝硬化组	109	608.58±145,70 **A	252.48±59.46*6A	168, 95±61.21*^A	136.49士39.81*么	122. 40士43,60*^八	15.23土2.61*私

* :P<0.01，与健康对照组比较；A _:P<0.01，与中度组比较；☆ :P<0.01，与重度组比较。

表3 不同程度肝纤维化患者与健康对照组血清TBA、HA、PHINP、C-F、LN、PAPP指数检测结果(王士 6)

组别	n	HACng/ mL)	PIHNPC^g/L)	C-W (ng/mL)	LN Cng/mL)	TBA(卩 mol/mL)	PAPP指数
健康对照组	80	59. 40士24. 61	77. 52士27. 50	65. 72士 19. 49	94. 78士 12. 05	6. 20士2. 35	0. 69 士 0. 26
SO〜S1期组	6	106. 32士36. 20 *	87. 30 士 32. 94	85.30 士 30.12*	98. 62 士 14. 30	26.30 士 7.24*	3. 22 士 1. 41 *
S2期组	15	142.50±45.16*	130. 60士46. 52 *	90.68 士 37.62 *	105. 36 土 10. 12	40.08 土 9.86*	8. 30士 1. 80*
S3期组	23	195.20±71.62*A	196. 96士63. 20* A	109. 20±45. 38* A	128.02±28.62 *A	67.88±14.90*A	11.28士2.74*厶
S4期组	28	598.66±U7.80*々A	256.46±58.72*"*A	172.62±62.24**A	139.36±40.06*々A	123.25 士 43.	14.30 士 3.71*女八

* :P<0.01，与健康对照组比较;A:P<₀.01，与S2期组比较汐：PC0.01，与S3期组比较。

3讨 论

在慢性乙肝病情发展的过程中，各种病因引起的肝细胞坏 死都可以引起肝纤维化，早期诊断肝纤维化是控制肝硬化发 生、降低肝硬化病死率的有效措施。目前最可靠的方法是肝脏 穿刺组织病理学检查，由于有创伤性，限制了临床应用，人们一 直致力于寻找血清学指标来监测肝纤维化的发展进程>^5]。血 清TBA、HA、PflINP、C-IV XN及PAPP指数是目前应用较为 广泛的肝纤维化诊断血清学指标。

HA主要由组织中的成纤维细胞合成，通过淋巴系统进人 血循环，并由肝脏快速清除。由于体内存在有效的HA清除 机制，因此，健康人血清中仅有低水平的HA。本研究中，患者 血清中HA水平从S2期开始明显高于健康对照组（P< 0.01)，而到了肝硬化期HA水平明显高于慢性乙肝期（P< 0.01)，说明HA是判断肝纤维化程度的敏感指标。

PEINP是m型前胶原分泌到细胞外后被蛋白酶切下的N 端肽，血清中的01型前胶原肽与肝纤维化形成的活动程度密切 相关，其升髙程度与炎症、坏死和肝纤维化程度有关。.血清 PIG NP水平在轻度组升高不明显，与健康对照组比较差异无统 计学意义(P>0.05)，但在肝纤维化S2〜S4期进展中逐步升 髙（P<0. 01)，重度组及肝硬化组的PHINP水平较健康对照 组明显升高（P<〇. 01)，证实PIE NP水平与肝纤维化进度相 关，可作为判定肝脏纤维化程度的重要指标。

C-F主要存在于Di_sse腔及汇管小血管周围，是基底膜的 主要成分，在细胞黏附、分化和基因表达中发挥作用。肝纤维 化时C-W沉积增加，可反映肝基底膜胶原的变化。C-IV水平

的升高与肝组织纤维化呈正相关，在肝纤维化S0〜S4期发展 中，OIV水平逐渐升髙，明显高于健康对照组（P<0. 01)。

LN是基底膜中的主要大分子糖蛋白，在肝内与C-IV共同 分布，肝纤维化时，随肝窦内皮细胞的胶原沉着形成基底膜和 毛细血管化，血清中LN水平增高。LN在肝硬化和重度组明 显升高（P<0. 01)，且在S3〜S4期进展中明显升高（P< 0.01)，与肝纤维化程度呈正相关，可作为肝纤维化晚期的重要 指标。

TBA是在肝细胞内由胆固醇转变而来，是肝脏清除体内 胆固醇的主要方式^[6]，在肝功能有轻微损伤时，TBA水平就会 升高。在肝纤维化S0〜S4期发展过程中，TBA水平逐渐升 高，明显高于健康对照组（P<〇. 01),与肝纤维化程度呈正 相关。

美国肝脏病学会提出的肝损伤指标的临床应用指南中，对 肝纤维化的诊断提倡应用PLT、ALT、PA、PT等4项常规指 标的组合^[3]。肝脏是合成或产生许多凝血物质的场所，并间接 参与造血。当肝功能受损时，常可见到凝血系统的变化，其中 PLT减少尤为常见。本研究结果显示，血液中PLT的减少与 肝纤维化的程度关系密切。ALT主要存在于细胞质中，发生 肝炎时，细胞膜通透性增加，由于细胞中的ALT浓度约比血 清高7 000倍，只要微量肝细胞的ALT进人血液就足以是血 清中的ALT水平升高，所以血清ALT是肝功能损伤的灵敏 指标。PA由肝细胞合成，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋 白质营养不良和肝功能不全有较髙的敏感度，肝纤维化患者 PA水平均降低，且与肝纤维化的严重程度相（下转第3050页）

血清h_s-CRP是急性时相反应蛋白，在健康人血清中浓度 极低，当细菌感染后，2 h内即可升高，24〜48 h达高峰，比正 常值高几百倍、甚至上千倍^w。SAA是一种较为敏感的急性 期反应蛋白，在急性或慢性炎症时，其浓度可达正常值的1 〇〇〇 倍以上^[1°^]»本研究结果表明，混合感染组的hs-CRP和SAA 浓度明显高于病毒感染组、细菌感染组、真菌感染组及非感染 组，可能是由于hs-CRP和SAA在机体混合感染时，多种炎性 因子的释放导致其明显升高，且由于收集确诊细菌一病毒混合 感染的病例较为困难，在本研究中混合感染组病例数偏少，其 结果需在以后的工作中通过更多病例进一步研究。本研究结 果表明，hs-CRP诊断病毒感染的准确性偏低，hs-CRP对细菌 感染诊断也具有一定的准确性，在诊断细菌感染上，hs-CRP不 如PCT特异「^11],hs-CRP用于鉴别诊断细菌感染与病毒感染 有一定的准确性，这与3_&：₁如₁^等^[12]和31^_〇；11等^[13：1提出的可 将hs-CRP作为鉴别细菌与病毒感染指标的结果一致。本研 究结果表明，SAA对诊断细菌感染有一定准确性，而对病毒感 染及鉴别细菌感染与病毒感染诊断价值不大。SAA —般在细 菌和病毒感染的早期可明显升高，在本文中由于收集早期病毒 确诊感染病例较为困难，同时创伤、烧伤等应激状态下SAA也 会快速增高，影响SAA对病毒感染的临床应用价值的评价。

PCT对细菌感染诊断有较高的诊断效能，并具有较高的 灵敏度和特异度，优于hs-CRP和SAA等感染标志物，PCT对 病毒感染与细菌感染的鉴别诊断有一定的应用价值，临床上可 将PCT、hs-CRP、SAA等感染相关指标与临床资料相结合，对 感染性疾病的诊断具有重要意义。

一致^[7]。PT是检测外源性凝血系统最常用的指标，当肝脏出 现实质性损伤时，肝脏合成凝血因子的功能下降，从而使PT 延长。本研究结果显示，PAPP指数在肝纤维化S0〜S4期进 展过程中呈逐渐升高趋势，与肝纤维化分期呈正相关。

以上结果证实了血清tba、ha、pinp、c-iv、ln及 PAPP指数与肝纤维化程度有良好的相关性，可作为判断肝纤 维化的重要非创伤性指标，有助于提高诊断的准确性。

      成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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