目的探讨二维剪切波弹性成像(2D-SWE)与瞬时弹性成像(TE)对慢性乙型 肝炎(CHB)患者肝纤维化分期诊断效能的比较。

方法选取我院临床确诊的172例CHB患者，分别行2D-SWE及TE检查， 以超声引导下肝组织穿刺活检病理结果作为金标准，比较分析两种弹性成像评 估肝纤维化分期的诊断效能。采用SPSS 22.0及MedCalc 92.1.0软件进行统计 分析，2D-SWE、TE与肝纤维化病理分期的相关性米用Spearman相关分析； 观察者组内及组间可重复性检验采用组内相关系数（ICC)以及95%可信区间 (CI)表示。两种技术的不同肝纤维化分期的弹性值比较采用方差分析(若方差 不齐，采用非参数检验，Kruskal-Wallis法)；2D-SWE与TE之间诊断效能比较 采用受试者工作特性曲线（ROC),计算曲线下面积（AUROC), AUROC比 较采用Delong法，取约登指数最高时对应的截断值为诊断阈值。以尸<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1、 2D-SWE及TE的弹性均值与病理肝纤维化分期呈显著正相关(r =0.844、

1.  752);不同病理分期的两种检查方法平均弹性值组间差异均有统计学意义（尸 <0.05)，且均随肝纤维化分期的加重而增加；

2、 通过计算AUROC比较两者的诊断效能得出2D-SWE诊断显著性肝纤 维化（彡S2)的AUROC分别为0.920、0.958及0.967，TE诊断显著性肝纤维 化的 AUROC 分别为 0.849、0.920 及 0.940;

3、 2D-SWE诊断显著性肝纤维化（彡S2)及进展期肝纤维化（彡S3)的诊 断效能优于TE,而诊断肝硬化（S4)的诊断效能与TE相当（S2: Z=3.252、S3: Z=2.701，尸均<0.05; S4: Z=1.484，尸 >0.05);

4、 2D-SWE诊断S2~S4肝纤维化的截断值分别为7.7 kPa, 9.4 kPa和11.9 kPa，TE诊断S2~S4肝纤维化的截断值分别为8.5 kPa, 9.9 kPa和12.4 kPa。

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB )是指持续感染乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus, HBV)而引起的一种肝脏慢性炎性疾病。目前，CHB是危

害全球人类健康的严重疾病之一⑴。

1.1流行病学

据统计，截止2015年全球约有2.57亿人次感染乙型肝炎病毒，其中每年 约89万人死于CHB引起的肝硬化及原发性肝细胞癌等严重并发症^[1]。我国又 属CHB高流行国家，2006年一项全国性血清学调查研宄显示在1〜59岁的人群 中，乙肝表面抗原阳性率约为7.2%，约合1.2亿人。不同地区存在一定的差异， 以西北地区发病率最高，抗原阳性率超过8.3%[²,³]。

1.2发病机制

目前普遍认为病毒的持续复制与机体免疫功能低下、调节功能紊乱是CHB 发病的两项基本要素。HBV自身并不直接杀伤肝细胞，而是通过在肝细胞表面 表达病毒抗原表位，经体内抗原提呈细胞识别后表达主要组织相容性抗原，被 特异性T淋巴细胞识别并攻击，导致抗原提呈细胞数量减少、功能下调，HBV 感染复制得以持续^[4]。

1.3临床表现

根据CHB肝功能损伤程度临床上将其分为轻、中、重度。轻度患者可表现为 反复出现的乏力、食欲减退，肝区不适，部分患者也可无明显临床症状或体征，

仅1或2项肝功能指标轻度异常。重度患者常出现明显或持续的肝炎症状并伴有肝 病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等，血生化提示天冬氨酸氨基转移酶（AST)及丙 氨酸氨基转移酶(ALT)反复或持续升高，血浆的白蛋白与球蛋白比值下降等。中 度患者临床症状、体征及血生化检查介于轻、重度之间^[5]。

1.4病理学诊断

肝纤维化是指因炎症反复发作刺激肝细胞大量分泌胶原纤维，致使其在细

 胞外过度沉积的结果，是慢性肝病向肝硬化进展的必然阶段。2001年版《病毒 性肝炎防治方案》中依据肝结构被破坏的程度、范围以及对肝微循环影响的严 重程度将肝纤维化划分为S0〜S4期。S0:无纤维化；S1:汇管区及其周围纤维 化，但并不影响小叶结构的完整性；S2:汇管区纤维化扩大，少数纤维间隔形 成，即桥接纤维化（由桥接坏死进展而来），但小叶结构仍大部分保存；S3: 大量纤维间隔形成，肝小叶结构破坏，但无硬化结节形成；S4:肝实质弥漫性 纤维增生，肝细胞团不同程度再生及假小叶形成。CHB炎症活动度分级依据汇 管区及其周围炎症与小叶内炎症程度分为G0〜G4 (当两者出现不一致时，分级 以高者为准）^[5,^6]。

长期以来，肝组织穿刺活检是诊断肝纤维化分期的金标准，但因其具有侵入 性，患者依从性较差，可重复性差（无法动态监测肝纤维化进展程度），取样组 织有限等缺点，给患者及临床带来诸多不便。因此，临床迫切需要无创、可重复 性好、方便经济的实验室及影像学诊断方法来较准确地评价CHB患者肝纤维化程 度。目前临床上无创性评估肝纤维化的方法包括血清标志物与影像学检查。

1.5实验室诊断

APRI评分是近年来较为推荐的无创诊断肝纤维化的标志物，是AST与PLT 的比值指数。APRI随肝脏纤维化分期的加重而逐渐升高。成人APRI评分>2提 示患者已发生肝硬化。临床上APRI经济方便、易于操作，被认为是反映肝纤维 化较好的血清标志物。FIB-4(fibrosis index based on the 4 factor)指数是根据AST、 ALT、PLT及患者年龄通过计算得到的实验室指标，FIB-4 =(年龄XAST)/(PLT X ALT的平方根)，对于显著性肝纤维化的评估具有良好的预测价值^[6]。

1.6影像学诊断

1.6.1 CT灌注成像

常规CT检查仅在肝脏出现明显形态学改变时才具有诊断意义。因此无法较 精确衡量肝纤维化程度及分期。CT灌注成像是一种无创评价活体组织、器官血 流灌注的新影像学检查方法。主要通过测量门静脉及肝动脉血流灌注情况来评价 肝纤维化程度。肝脏发生纤维化时，肝内胶原蛋白等细胞外基质大量异常增生且 降解减少，纤维结缔组织增生，导致门静脉分支受压变扁，血流灌注减少。当肝

    二维剪切波弹性成像与瞬时弹性成像对慢

    性乙型肝炎肝纤维化诊断效能的比较探讨

脏形态学尚无明显变化时，CT灌注成像即可反映细微的血流动力学变化。

Nakashige^[7]等在一项关于CT灌注成像定量评估门静脉血流灌注情况的研宄中发

现门静脉血流量在健康对照组、慢性肝纤维化组及肝硬化组中逐渐减少，为维持

肝脏总血流量的稳定，肝动脉血流灌注量增加。但程悦^[8]等研宄发现肝纤维化早

期由于肝脏的自身调节作用对血流灌注具有代偿作用，使早期肝纤维化CT灌注

改变不明显。因此，尽管CT灌注成像技术对评估肝纤维化有一定的应用价值，

但对早期肝纤维化诊断价值有限且具有较大的辐射，目前尚未广泛应用于临床。

1.6.2磁共振技术

随着磁共振技术的日益发展，磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI)、磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography, MRE)逐渐被

应用于肝纤维化程度的评估。与常规超声、CT相比，磁共振具有安全、无辐射， 软组织分辨率较高，能通过多种成像序列显示肝脏的功能及代谢情况等优点，其 中尤以DWI作为MR评价肝纤维化的研宄热点。DWI可检测人体组织内水分子的 热运动，通过表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC)来反映组织内 的结构特点。肝纤维化组织与正常肝脏组织相比，水分子自由运动度不同，因此 通过观察组织信号的降低程度来评估肝纤维化程度。Tosun^[9]等研宄结果显示肝 纤维化时因大量的胶原纤维沉积在细胞间质中，使水分子的扩散运动受到限制， 因此随肝纤维化分期的加重ADC值逐渐减低。尽管ADC值与肝纤维化的程度呈 显著负相关，但石俊英^[10]等研宄认为DWI在区分相邻分期间的组织差异时敏感性 稍差：S0与S1、S1与S2以及S3与S4组间差异无明显统计学意义。

MRE通过激发装置在组织表面施加正应力或剪切力，使组织发生质点位移， 质点位移的大小与组织硬度有关，通过测量质点位移计算剪切波速度，从而反映 组织的硬度^[11]。随肝纤维化的进展，肝脏弹性值逐渐增加^[12]。MRE具有可重复 性好，受操作者依赖性小及检测结果稳定等优势。Lee^[13]等研宄发现肝纤维化S1、 S2、S3和S4期MRE临界值分别为2.5、2.7、3.0及3.9 kpa,与肝纤维化分期呈显著 正相关性。构建肝纤维化分期诊断效能的受试者工作特性曲线（Receiver operator characteristic，ROC曲线），曲线下面积（Area under ROC curve, AUROC)均在 0.987〜0.988之间，表明MRE具有极高的诊断敏感性及特异性，对各期肝纤维化 的诊断准确性达90°%以上。然而，MRE亦存在一定的局限性，如检查时间长、费 用昂贵；肝内铁含量过高可能降低信噪比；需专门的设备安装等。因此目前仅用 于科研，临床开展尚少。

1.6.3超声成像技术

常规二维超声图像主要通过显示肝脏形态、结构及回声来评估肝纤维化及肝 硬化，但对于早期肝纤维化甚至部分肝硬化早期，因部分仪器设备的条件限制及 医师的主观感受差异，常难以早期明确诊断。彩色多普勒与频谱多普勒在二维超 声的基础上通过分析门、脾静脉及肝动脉的血流动力学变化能在一定程度上协助 评估肝纤维化程度，但因其易受患者呼吸、心脏搏动及血管深度等因素的影响， 对肝纤维化精确分期的诊断特异性低，目前临床较少单独应用于评价肝纤维化。

1.6.3.2超声造影

随着声学造影技术的日益发展，较多的研宄集中于通过利用超声造影评估肝 脏血流动力学情况从而间接诊断肝纤维化及肝硬化。肝脏发生纤维化变性时，肝 小叶结构逐步被破坏，肝内微循环重建导致肝内外血流动力学改变，肝内血流阻 力增加，作为代偿门静脉、肝动脉与肝静脉之间出现异常吻合支，造成门静脉及 肝动脉血流绕过肝脏血管窦直接进入肝静脉系统，直接缩短肝脏血液灌注时间， 基于此原理，微泡造影剂通过肝循环的时间缩短^[14，^15],因此通过计算造影剂从肝动 脉及门静脉分别到达肝静脉的时间间隔（VAT、VVT)来评估肝纤维化程度。Li^[16] 等提出肝内渡越时间及造影剂在门静脉和肝实质内的达峰强度随肝纤维分期的 加重逐渐减小，VAT与VVT预测S2期肝纤维化的准确率分别为89.3°%和92.0°%，预 测肝硬化的准确率分别达到72.1%和87.7%dugimoto^[17]等报道肝脏超声造影区分 S1与S2〜4及S1〜2与S3〜4肝纤维化的灵敏度与特异度分别为87.7%和92.3%、91.4% 和91.4%。但由于评价参数目前尚未统一且受造影剂种类、剂量等因素的影响， 因此超声造影评估肝纤维分期的诊断价值仍有待深入研宄。

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