肝纤维化无创诊断模型的建立与评价与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】目的成都华西华科研究所研究利用临床常规指标建立慢性肝炎肝纤维化预测模型，寻找肝穿活检的非创性替代手段。方法采用L_〇glsric回归 等方法分析2US例慢性肝炎患者的临床常规指标与肝组织活检结果(SU-S1为轻度肝纤维化，S2-S4为明显肝纤维化）的关系， 建立肝纤维化诊断模型，受试者工作特征曲线(ROC)、敏感性、特异性等验证模型的预测价值。结果⑴血清透明质酸(HA， OR=l.U27，95%CI: 1.U16—l.U3^L))'血小板(PLT，OR=U.%l，^L)5%CI:U.^L)46—U.^L)77)和血清白發白（ALB, OR=U.S34，95%CI:

U.759-U.915)是预测肝纤维化严重程度的独立指标。丨2)诊断模型：预报概率(P_M__S4)=       。⑶模型的ROC

曲线下面积(U.S77)大于PLT(U.73S)和ALB(U.734)三个单独指标的任一指标。P_S2__S+、HA、PLT和ALB预测明显 肝纤维化的敏感性分别是U.SU7、U.SU7、U.726和U.57S，特异性分别是U.7S1、U.671、U.6S5和U.S22。结论HA、PLT和ALB是 诊断慢性肝纤维化的非创伤性指标，以此3个指标建立的预测模型能较准确地区分轻度肝纤维化和明显肝纤维化。

肝纤维化的诊断主要依赖肝穿刺组织活检。然而，肝穿活检 术的有创性不能被多数患者接受，又因其受取样误差、病理观察 者之间的误差、取材时间的影响等决定了其难以成为临床常规检 查手段。虽然学者们建立了许多非创伤性诊断模型&'但其校准 性和重复性有待进一步验证。理想的肝纤维化程度的诊断方法应 具备无创、指标廉价易得、高敏感性和特异性、重复性好等特点。 迄今仍无一种检查能完全替代肝活检用于动态监测病情发展和 评估药物疗效。本研究基于临床常规指标建立肝纤维化非创伤性 预测模型，旨在进一步为肝纤维化严重程度的诊断提供安全可靠 的非侵人性评估手段，报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象

以2010年1月-2013年3月河南宏力医院、河南大学第一附 属医院、长垣县人民医院行肝穿活检的208例慢性肝炎患者为 研究对象，男127例，女81例；年龄29-76岁，平均53.67± 10.60 岁；慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)185例，慢性丙型 肝炎(chronic hepatitis C，CHC)13例，酒精性肝病8例，原因 不明慢性肝炎2例。CHB诊断符合文献¹⁵¹标准，HBsAg和/或 HBV DNA阳性史6个月以上，其他肝炎诊断参照文献¹⁶¹标准。 排除合并风湿病、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭、肿瘤等，6 1-月 前接受过干扰素、抗病毒药物治疗，肝活检组织不符合要求者。 1.2无创指标

通过网络检索美国国立图书馆网站(Pudmed)、中国知网 (CNKI)相关文献，确定肝纤维化的简便替代指标为：⑴一般 资料：性别、年龄、肝炎病程。⑵血清肝纤维化标志物：透明质 酸(ha)、m型前胶原(PC-m)、IV型胶原(c-IV)、层粘蛋白 (LN)。⑶肝功指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转 移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、球蛋白(G)、A/G。⑷血小板 (PLT)、凝血酶原时间(PT)J5)血脂谱：总胆固醇(TC)、甘油三 脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)。所有检测于肝穿活检前2周内进行，抽取清晨空腹静 脉血，按说明书检测。

1.3肝组织学活检

在B超引导下行肝穿活检，采集肝组织标本长度 1.5-2.0cm，用10%甲醛溶液固定，脱水，石蜡包埋，连续切片后， 行苏木精-伊红(HE)法染色，由两位病理专家盲法（对一般资料 和实验室检测结果毫不知情）参照国际上常用的Scheuer系统¹⁷¹ 标准进行评估，纤维化程度分期S0-S4,评估结果不一致时通过 讨论解决。

1.4统计学方法

首先进行单因素分析，计数资料卡方检验，多组间比较一维 方差分析，等级资料采用Spearman相关分析，Logistic回归筛 查独立预测指标，建立预测模型，受试者工作特征曲线(ROC)考 察模型的诊断价值，统计软件为SPSS16.0。

2结果

2.1肝纤维化分期与一般资料的关系

患者年龄越大、病程越长，肝组织学级别越高，■?= 〇. 〇〇〇。 肝组织学不同级别者的性别构成差异无统计学意义，X²=4.125, 尸=0.389，详见表1。

表1各期肝纤维化的性别、年龄、肝炎病程对比（,r ±s)

分期	n	性别（男女）	年龄(岁）	肝炎病程(年）
so	35	1S 17	41.36+S.94	17.39±7.S1
S1	3S	20 1S	46.93±10.2S	IS.36土S.34
S2	42	29 13	50.0S±9.27	25.91±7.2S
S3	47	33 14	53.13±10.94	32.39±S.67
S4	46	27 19	56.56± 11.94	35.39±7.3S
统计量		X2=4.125	F=7b.33S	F= 105.362
i3直		0.3S9	0.000	0.000

2.2肝纤维化分期与血清肝纤维化标志物的相关性

肝纤维化分期与HA、PC—m、LN和C—IV正相关，R分

别是0.528、0.517、0.447和0.408，P=0.000,详见表2。 表2肝纤维化分期与血清肝纤维化标志物的关系（Hg/L, .r±s)

组织学分期	n	HA	PC-m	LN	C—IV
SO	35	103.1S±22.S5	SO. 39 ±35.07	S5.20±31.47	66.37±2S.54
SI	3S	110.S4±32.91	SS.30±39.47	92.5S±30.05	71.45±27.65
S2	42	120.39±5S.57	111.7S±50.2S	114.25±31.16	S0.62±34.27
S3	47	15S.14±4S.30	137.07±55.79	130.S6±35.21	91.53±31.0S
S4	46	204.32±53.S5	174.91±49.2S	166.32±39.04	113.42±30.54

2.3肝纤维化分期与肝功指标的关系

 

National Medical Frontiers of Cliiiia, Aug. 2013, Vol.8 No. 15

肝纤维化分期与ALT和AST正相关，R分别是0.438和 0.401，与ALB和A/G负相关，R分别是一0.457和一0.296, 尸=0.000，户=0.029，详见表3。

表3肝纤维化分期与肝功指标的关系（,t’±s)

分期	n	ALT(U L)	AST(U L)	ALB(g L)	G(g L)	AG
so	35	113.2S±74.32	99.15 ±58.26	44.31±5.25	29.05 ±3.27	1.52±0.3S
SI	38	125.24±SS.34	112.46±72.19	42.65 ±4.46	2S.31±4.02	1.48 + 0.34
S2	42	154.62± 108.64	146.2S±S9.34	41.12±4.27	2S.62±3.2S	1.43±0.33
S3	47	1S7.64±121.37	163.64± 102.85	39.64±3.5S	2S.94±3.15	1.33±0.29
S4	46	221.54 ±192.23	1SS.34± 100.48	37.10±3.39	29.13±3.52	1.21±0.35

2.4肝纤维化分期与PLT、PT和血脂的关系

肝纤维化分期与？1^负相关，反=-0.472，户=0.000，与？丁、 TC、TG、LDL—C、HDL—C的相关性无统计学意义，尸>0.05。 2.5多因素二分类Logistic回归分析

将病例分为轻度肝纤维化(S0-S1)和明显肝纤维化(S2 - S4) 两个等级作为结果变量进行建模，以单因素分析中有统计学 意义的因素（年龄、肝炎病程、HA、PC-m、LN、C-IV、 ALT、AST、ALB、A/G、PLT)作为解释变量，逐步前进法 Logistic回归分析，HA(〇R=1.027，95%CI: 1.016—1.039)、 PLT(OR=0.961，95%CI: 0.946—0.977)和ALB(〇R=0.834, 95»,»CI： 0.759—0.915)3个变量人选回归模型，详见表4。

表4肝纤维化P重度的二分类Logisti(•回归结果

变量	B	S.E.	Wald	P	OR(95%)
nMm L)	0.027	0.006	22.019	0.000	1.027(1.016-1.039)
PLT( x l〇9)	-0.040	0.008	22.449	0.000	0.961(0.946-0.977)
ALB(g L)	-0.182	0.048	14.511	0.000	0.834(0.759-0.915)
Constant	9.919	2.462	16.232	0.000	20310

2.6模型的诊断价值

根据Logistic回归结果，建立肝纤维化预报概率(P_S2__S4)方 程，P_S^_S4= ,===:==,，将208例患者的原始参数 代人模型，得到每个样本的预报概率，以此绘制R0C曲线，R0C 曲线下面积依次是_：模型(0.877)、HA(0.769)、PLT(0.738)和 ALB(0.734)，模型的曲线下面积大于3个独立指标，3个独立指 标的RO C曲线下面积比较无统计学意义，见图1。在约登指数最 大点切割，模型和3 1-独立因素预测明显肝纤维化的值见表5。

3讨论

肝纤维化是肝脏对各种病因所致的慢性肝损伤的一种修复 反应，其实质是肝细胞炎症坏死，进而发生胶原纤维增生，细胞外 基质过度沉积¹⁸¹。正确评估肝纤维化程度有利于筛选治疗对象、 确定治疗方案、评估治疗效果本研究基于临床常规指标建立 肝纤维化无创诊断模型，最终筛选出HA、PLT和ALB这三个 最具诊断价值的指标，建立了预测模型。之所以将肝纤维化分为 S0-S1的轻度肝纤维化和S2 - S4的明显肝纤维化两个类别进行 建模，是考虑到临床实际的需要，因为肝纤维化S2 - S4级别是抗 肝纤维化治疗的指征¹⁹¹。

透明质酸在一定时期、一定水平上反映了肝纤维化的严重 程度，其水平与肝纤维化的严重度分级正相关有研究显示以 HA 1 lOiig/ml为切割点，预测明显肝纤维化的敏感性和特异性 分别为79%和72%¹¹¹¹。既往研究所建立的肝纤维化的无创诊断模 型（如APRI指数、Fibrotest模型、Foms指数等）也含有PLT 变量，本文PLT人选回归模型，说明PLT是预测纤维化严重程度 的独立指标。在肝脏慢性炎症和严重损害时，有功能的肝细胞总 数下降，肝脏合成ALB的功能不足，表现为ALB水平降低，本资 料多因素分析中ALB的OR值为0.834，即ALB每升高1 g/L，患 者为肝纤维化S2-S4级的可能性便会降低16.6%(1 -0.834)。

当在最佳医学决定水平切割时，单独HA预测明显肝纤维化 的敏感性虽然与模型一致(〇. 807)，但特异性低(0.671 )，单独ALB 预测的特异性高(〇. 822)，但敏感性不足(0.578)，PLT预测的敏感 性(0.726)和特异性(0.685)均不及模型。ROC分析结果显示模 型的尺0(：曲线下面积为0.877，大于1^(0.769)、？1^(0.738)和 ALB(0.734)三个独立指标的任一指标，说明以这3个指标综合考 虑可以克服单一指标检测的不足，实现更佳的预测效能。因此，临 床上常联合应用多项指标评估以提高诊断的准确性。

在不考虑混杂因素的干扰时，年龄、病程、ALT、AST、 PC-m、LN、C-IV、A/G、PT与肝纤维化程度具有相关性， 但多因素分析时未能成为有统计意义的变量，考虑原因是样本量 少、或因素间的高度共线以至于多因素分析时其作用被掩盖。这 些指标对肝纤维化严重程度预测的真实价值有待进一步探讨。

总之，肝炎患者的HA、ALB和PLT是预测肝纤维化严重 程度的非创伤性独立指标，利用这些参数建立的预测模型可以初

表5最佳切割点的诊断值

变量	切割点	敏感性	特异性	f叚阳性	f叚阴性	阳性预测直	阴性预测直	符合率
PS2-S4	0.486	0.807	0.781	0.219	0.193	0.872	0.687	0.798
HA	115.27ug L	0.807	0.671	0.329	0.193	0.820	0.653	0.760
PLT	132.58 x l〇9	0.726	0.685	0.315	0.274	0.810	0.575	0.712
ALB	39.04g L	0.578	0.822	0.178	0.422	0.857	0.513	0.664

图1模型、HA、PTL和AUB预测明显肝纤维化的R0C曲线

步判断肝纤维化的严重程度，克服了单一指标预测效能偏低的不 足，这些指标具有便于获得、价格便宜、可重复检测、计算方便等 特点，对于那些希望免肝活检或有禁忌证的患者，推荐使用此模 型作出初步评估以替代肝活检。

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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