慢性肝病患者血清十项指标的检测 3  结果及其与肝纤维化关系与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

瘌要本文拫道惮迁肝、慢活肝，肝炎后肝硬化、血吸虫病早期和晚期肝纤维化(早血和晚 血）共612例，其中157例经肝活检确诊，进行血清腺苷脱氨_、甘胆酸撖球蛋白、N-乙酰- 氨基葡萄糖苷醻、羟脯氨酸、1型前胶原肽、谷胱甘肽-S转移酶、透明质酸、肿瘤坏死因子- •■及可溶性白细睢介素1受体的检澍结果。肝组织病理学检査结果显示肝纤维化程度:迁肝< 晚血<«活肝 < 肝炎后肝硬化，而肝fi的炎症坏死程度则以慢活肝 > 肝炎后肝硬化，余均较 轻。10项血清指标阳性（>：?+&)率，与肝纤维化程度,肝賍炎症和坏死有关•这些指标中没有 一个属肝纤维化特异性的标志，但可用于观察肝纤维化的变化。

在我国慢性肝病m为常见，其病因主要 是肝炎病毒及日本血吸虫。本文报道近10年 来*我们对慢性迁延性肝炎(迁肝)、慢性活动 性肝炎(慢活肝）、肝炎后肝硬化，血吸虫病早 期和晚期肝纤维化（或称早期和晚期血吸虫 病)共612例.其中有157例经肝活检确诊。 进行血清腺苷脱氨薄(ADA),甘胆酸(CG)、 ft-微球蛋白（fc-M)、N-乙酰|D-氨基葡萄 糖苷酶（NAG)、羟脯氨酸(Hy_P)、■型前胶 原肽（P ■ P)、谷胱甘肽-S转移酶(GST)、透 明质酸(HA)、肿瘤坏死因子WTNF)及可溶 性白细胞介素I受体OIL-2R)的检蒯，现报 道其结果，并对其与肝纤维化的关系进行扼 要讨论。

对象与方法

对象

1.  肝炎与肝硬化组肝炎诊断按1990 年（上海全国病毒性肝炎学术会议修订诊断 标准。迁肝121 (肝活检诊断12例夂男78 例.女43例，年龄24〜54岁之间，平均为

[1]江苏省#阴市传染病医院

31. 84士8_ 41岁_D慢活肝109例（肝活检诊断 59例），男76例，女33例，年龄26〜66岁之 间，平均为38,8士9_ 07岁^肝炎后肝硬化 122例（肝活检诊断56例），男80例，女42 例，年龄26〜65岁，平均为50. 6士⁹* 1罗。本 组肝活检病例为科研病人，临床表现较典型， 病情相对较非肝活检病例为重。除慢活肝外, 余约80% ALT正常。

2.  血吸虫病肝纤维化组早期血吸虫病 与晚期血吸虫病的诊断标准按前文报道^[]]。 早期血吸虫病50例，男、女各25例，年龄在 18〜50岁之间，平均为33. 13士 10. 18岁•晚 期血吸虫病共210例(肝活检诊断30例），男 122例，女88例，年龄在27〜79岁之间，平 均56. 92士S. 01岁之间„

3.  正常人组100位为助血员与本所健 康职工。

方法

血清 ADA、CG、ftrM、NAG、Hyp、GST、 HA、TNF(细胞杀伤法〕均按前文报道火 PBP放免法试剂由长征医院提供。sIL_2R

医科大学免疫室提供，部 分甩法按Immunotoch S. A.公司酶免疫药 盒测定。TNF酶标法试剂由军事医科院提 供。以上方法均按试剂提供单位规定操作方 法进行_t肝纤维化程度分级标准按前文报 道

指标均按正常人測得的均数(5)加2个标准 差为正常人的上限值_e ADA,CG、民-M、 NAG、Hyp、OST、HA、PiP的上限值分别 为 22 LL263 ;ig/ml、3，8 /ig/ml、50 U、1. 8 mg/tll'22 U、110 ng/ml、ll. 3 /xg/U 超过其 上限值者为阳性，以阳性率（％)表示所測结

^  =  果，详见表1。

4.  TNF活性与s】L-2R水平检澜结果

1.1    八项生化指标的检测结果八项生化   分别见表2和表3。各组与正常人比较均有

表I八项血清生化指标的检测结果t阳性率"乂）

	早期血吸虫病	晚期血吸虫病	迁延性肝炎	慢活肝	肝炎后肝硬化
ADA	0	35.7	10. Q	66,2	75, 0
CO	0	67. 6	52. 0	78. 2	82]
ft-M	0	40. 0	10. 0	6S、2	69、2
NAG	u	2^0	n	52.2	25*0
HyP	0	5.S		40,5	抓4
GST	0	15、S	26r 1	72.5	86.7
HA	0	8U 9	20. 0	SB. 1	9L丄
plPA	0	84.2	31. 0	90. 6	87-1

A表承各S检铡癘侧均=5U侧，

显著性差异(PCCK01)。

表2各组血清（浆)TNF活性(U/ml) 及 sIL_2R 水平〔pM)

	例数	TNF活性	sTI 2R水平
晚期血吸虫病	20	4. 83士h 15	—
迁肝	15	2-75士0、75	205士 95
慢活肝	丄4	4、82 士2. 76	205 士 95
肝炎后肝硬化	丄4	162士 2. 38	2J4 士 99
正常人	丄4	<0' 2	64 士 31

TNF活性测a用U2S细ft*伤法丨sCL-URf平*It用法PI bnmuucrtech S A.公司聲免疫苒鑫》定、

5.  肝活检诊断患者的五项指标检测结果 详见表4。与表1中有关指标比较，阳性率均

较高，可能是表4中患者病情较表1中患者 为重有关。但两组尚无明显统计学差异(/>>

0. 05)。

表3晚期血吸虫病患者血洧_s1L-2R水平

澜定结果4U/ml)

晚期血吸虫病M7>     323.29±85. 64

正常人 C50)       127>Q4±30>4J

一 2R漘定ft甲白求思医大免疫宰畏块的_保试珅金

讨 论

近年来，由于人们重视慢性肝病肝纤维 化的研究.有关肝纤维化的检测新指标国内

表⁴肝活检诊断肝病患者Ji项指标检测结果^

HA(ng/ml)    ABACUS

if肝	96. 6士 4、2		1 2 士 6、6
	<22.5°4)
慢活肝	292_ 6土121		27,5 士 JLU
	(8S-5X)		(72. 0%)
肝硬化	332-5士157		3S- Cl 土丄 0* 7
	<96-2%)		C80-2%1
正常&	57 土25-5		JL2- 86士4. 65
t上限值〉	(1I0J		122)
GST<U)		NACHU)		TNFCng/mi)
22-4士]4. 2		3二 9 士 8‘5		〇• 25 士
i3^SL4)		to)		(26,5% )
30.0J 土 13、3		42. 9 士 S. 2		1-81 士 JL36
(76, 0%)		CI3*2%)		(66*2%)
27* 6 土 15.2		3&7士7、0		3、45±1. 85
<88- 2%)		(6* 2%)		(77,8%)
1&* 77 士 3. 10		34-76 士？.7		<〇* 14
		C5CU

A除TNF(用鐮标法白军事医科陕提洪）检#|_<20_外.余均在_Jf(铡以上，

 * 194 *

外报道不亚于20种之多，期望能弥补常规肝 功能例如ALT的不足，但许多指标开始报 道均较好，其后推广使用后，并不理想，甚至 被判^u无临床价值”，此有类似新药的临床使 用情况，主要原因可能是①供临床使用的试 剂质量较好，待正式生产时，质量下降，往往 不能重复出临床试用结果。现还有某些生产 试剂单位，过分夸大的宣传:②判断结果不 一,许多报道中指标检澜结果用S十2_S表示， 与正常人比较有非常显著差异，则认为该指 标非常好，但我们医师則用正常与不正常判 断,通常以超过正常人的5 + 2s(上限值）为 阳性，故本文用阳性率作比较（表1)可显示 其敏感性，因此我们认为在选择开展新的指 标研究时.需比较病人与正常人的平均值的 增高倍数，以及s的大小，前者愈大愈好，后 者以小为好，CG在同类病人中波动较大U 值大我们在统计时，将结果转换为Ig值进 行^[1③检测的对象往往是典型病例.均为住 院的病情偏重的病例，就肝硬化而言为失代 箧期，例如我们早期报道ADA在肝炎后肝 硬化患者阳性率为87. 05%,这些病人均有 腹水，本文报道病例仪有75. 0%(表1),而病 情较重组为SO. 4)，其试剂与操作人

员均未变人们对某些指标认识不足，例如 NAG不稳定，存放在4 T冰箱中24小时.则 有明显下降，与底物作用时间规定15分钟， 而30分钟时则增加一倍，无自动分析仪的化 验室准确控制时间也非易；⑤在研究室进行 科研时，常难做到双盲进行，偏差难免„

本文报道10项指标检测结果，在慢性肝 病患者血清中升高的原因，根据文献报 道^[1〜‘^]大致可归纳为①肝内非实质细胞合成 与分泌这些物费（指标）增加，例如HA. ADAJIP等，或肝细胞膜受损时，功能下

降，摄取与分解不足，或认为廓清障碍*例如 _SIL-2R;②门脉高压时，门体分流减少了血液 中这些物质的向肝脏输送及代谢，以致其在 血液中升高。从病理学上考虑慢性肝病的病 理基础是肝纤维化，肝纤维化是肝硬化前期 组织学改变，为病理学上的一种形态诊断，现 认为肝纤维化有逆转至正常可能，而肝硬化 则否.故人们致力于寻找肝纤维化血清学指 标的研究。肝纤维化标志和肝胶原合成标志 相继在杂志上出现^[s、*\本文研究显示肝纤维 化程度是迁肝<晚期血吸虫病<慢活肝<肝 硬化，而检测的10个指标也大致相同.故认 为这些指标与肝纤维化有关，能否将某些指 标(P 1 P,HA……）作为肝纤维化标志，恐需 讨论,原因是①炎症与肝纤维化程度有关.根 据本文观察迁肝仅有轻度炎症，而肝纤维化 亦为轻度，反之慢活肝时肝脏的炎症与坏死 均较重，肝纤维化亦重，有关指标（P ■ P、 1^1八、1^邛^八0)阳性率亦高（表1、表4),所 以它们亦是反映肝细胞受损程度的好指标， 但反映肝脏急性拫伤多不如ALT敏感，但 在慢性肝拫伤时优于ALT,故可弥补ALT 的不足，特别是在晚血患者，它们ALT均属 正常(本组对象），10项指标中均有不同程度 的升高♦这些对象的肝脏炎症不明显，主要是 纤维增生，故可认为与纤维化有关肝纤维 化形成是一个很复杂的动态过程，从肝胶原 —肝纤维化形成的过程大致为：前胶原的 DNA转录,mRNA翻译成a-肽链_D经羟化、 糖基化和三条肽链拧成螺旋状前胶原。通过 微管分泌到细胞外，再经裂解(转变为胶原）、 氧化、缩合和交联而成胶原纤维。在这些众多 的复杂过程中，显示某一胶原成分增加也未 必显示肝纾维化的严重程度，例如在慢活肝 患者的血清PIP髙于肝硬化，而后者的肝

 第3期    慢性肝病患者血淸十项指标的检测结果及其与肝纤维化关系    • 195-

纤维化程度高于前者，主要是胶原合成与分 解是一个动态过程.在慢活肝时合成虽多，分 解亦多.在肝硬化虽合成下降，但分解下降更 明显，故在肝脏内沉积明显增加。我们在血吸 虫病肝纤维化兔实验中也证实了这一点 国内外均在报道测肝组织中I型前胶原 mRNA的研究，此仅能反映某一阶段的胶原 含成情况。所以我们认为利用前述某一指标 作为评价抗肝纤维化药物疗效时需慎重;③ 根据临床观察，肝纤维化在稳定期(或称静止 期），例如经彻底杀虫治疗后早期血吸虫病肝 纤维化患者，超声图可证实肝纤维化的存在， 但本文所有指标均正常，因此有关方面已重 视超声对肝纤维化的诊断价值.并有专门讨 论^[7]，现不赘述

肝脏的炎症或肝细胞受损是肝纤维化发 生的必不可缺的因素，其机理可能是致肝损 伤因子激活巨噬细胞、淋巴细胞而释放一系 列细胞因子例如转化生长因子MTGF-后）、 TNFJL-1……这些因子不仅能加重肝脏的 炎症与坏死，而且能激活间质细胞，促进胶原 的合成、分泌、沉积—肝纤维(k的发生w^]。 这一过程必然与原发病因有关，去除原发病 后是否能完全中止肝纤维化的发展尚值得研 究.在血吸虫病晚期肝纤维化患者，彻底的杀 虫治疗能达到完全去原发病因，并不能中止 肝纤维化的进展，不仅存在肝纤维化有关指 标的异常(表1~4)，已有研究证实可能是细 胞因子网络失调造成恶性循环所致肝炎 后肝硬化有待证实D本文研究及国外研究^m 均提示肝纤维化患者，特别是活动性肝纤维 化患者，血清细胞因子升高可能是一个重要 现象，因此可认为血清某些细胞因子与肝纤

维化有关^[:]。

综上述.我们认为GST、ADA、CG和ft- M与肝脏炎症的关系较肝纤维化更为密切， 而P a P,HA、NAG和Hyp是反映肝细胞外 间质（主要胶原)的代谢，与活动性肝纤维化 关系较密切。细胞因子TNF等在肝脏炎症 与肝纤维化时均可发生异常,需结合临床进 行分析。目前肝纤维化尚无特异性标志，有关 反映肝胶原代谢的指标对监视肝纤维化的进 展、预后及抗肝纤维治疗效果的判断仍有一 定参考价值=

成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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