声触诊组织量化和瞬时弹性成像技术诊断 肝纤维化的初步研究与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【摘要】目的探讨声触诊组织量化技术（virtual touch quantification，VTQ)和瞬时弹性成像（fibroscan)技 术无创评价肝纤维化的临床应用价值。方法对观察组102例和对照组78例研究对象采用VTQ技术和 Fibroscan技术检测肝组织硬度，对比肝组织病理纤维化分级。结果 VTQ技术和Fibroscan技术检测得到的肝 组织硬度值与肝纤维化程度均存在相关性，相关系数分别为0.43309( PC0.0001)和0.35840C尸<0.0004);以 VTQ测值>1.4 m/s区分轻度与中重度肝纤维化，约登指数最大，敏感度和特异度分别为85.4%和64. 7%;以 F^〗bH_SCan>⁷.⁷⁵ kPa区分轻度与中重度肝纤维化，约登指数最大，敏感度和特异度分别为66.7%、67.2%。VTQ 检测成功率观察组为1〇〇%(1〇²/1〇²)，对照组为100%(78/78)_;Fibr〇_Scan检测成功率观察组为88%(90/102)， 对照组为1〇〇%(78/78\结论两种弹性成像技术在无创诊断肝纤维化方面均具有临床价值，与Fibroscan技 术相比，VTQ技术敏感度较高，适用范围较大，操作简便，具有更广泛的应用前景。

早期肝纤维化具有可逆性^[1]，因此早期准确诊断 对延缓或阻断肝纤维化进展具有重要的临床价值。肝 组织活检是诊断肝纤维化程度的金标准，但其有创性 阻碍了临床广泛应用。声触诊组织量化技术（virtual touch quantification, VTQ)和瞬时弹性成像技术 (fibroscan)通过向脏器发射低频脉冲或低频振动，计 算局部产生形变后横向运动的剪切波速度，从而得出 被测组织弹性量化值。本研究旨在探讨上述两种检测 技术在无创诊断肝纤维化中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

1.观察组：2008年11 - 12月在我院住院治疗，并 拟行肝组织活检的慢性肝病患者102例（诊断标准符 合2000年西安第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会 议修订标准^[2])，年龄2〜59岁，平均（27. 3 ± 11:2)岁， 男72例，女30例。慢性病毒性肝炎68例（慢性乙型 病毒性肝炎48例，慢性丙型病毒性肝炎10例，慢性 乙、丙重叠型病毒性肝炎1()例），酒精性肝损害16例， 自身免疫性肝病8例，药物性肝损害10例。

病例剔除标准:慢性肝病确诊时间小于6个月，临 床或病理已确诊为肝硬化；合并恶性肿瘤史或其他终

末期疾病。

1.  对照组：健康成人78例，年龄19〜46岁，平均 年龄(25. 4 ±10. 7)岁，男45例，女33例，均在2008年 5-6月接受健康检查，无病毒性肝炎、脂肪肝等病史， 无长期服用药物史及酗酒史，无毒性环境接触史，无恶 性肿瘤病史或其他终末期疾病。

二、   仪器和方法

1 •使用仪器：Siemens Acuson S2000彩色超声诊 断仪（弹性测量采用VTQ技术，探头频率L 5〜4.0 MHz) ； Echosens Fibroscan 一维瞬时弹性成像系统 (弹性测量技术以Fibroscan技术表示，弹性波频率5U ^1₂)_;0£^_〇^9₆彩色超声诊断仪（探头频率2.5〜

1.1    5 MHz)。

2.  研究方法:在进行肝组织病理活检前，经患者知 情同意，由同一名有经验的超声医师依次使用VTQ 技术、Fibroscan技术检测观察组和对照组肝脏，得出 弹性量化值。

VTQ技术：使用Acuson S2U(IU彩色超声诊断仪 进行VTQ检测。在肝二维超声图像实时观察的基础 上，将检测取样框分别置于四个部位：肝左外叶下段 (III段）、右前叶下段（V段）、右后叶下段（VI段）、肝右 叶被膜，肝实质检测取样深度均距离肝被膜3〜4 cm, 上述每个部位分别测量5次取平均值，单位m/_s，见图 1，2。检测开始嘱被检者屏气，过程中始终保持探头与 扫查部位的垂直和固定。

Fibroscan技术：原有检测方法为直接使用 Fi broscan仪在剑突水平肋间隙与腋中线的交界点进 行测量，经预试验，检测成功率为70%(28/4())。本研 究改良为，首先应用Logiq e彩色超声诊断仪选取肝 右叶厚度最大值的肋间（垂直方向上避开大血管及胆 囊），做好标记，再利用Fibroscan仪于标记处测量。 保持Fibroscan仪探头与检测点皮肤的垂直和固定， 操作人员对探头施加一定压力（在仪器允许范围内有 效）并触发测量键进行检测，测量过程中嘱被检者屏 气。每位受试者成功测量10次后由仪器自动得出中 位数作为最终Fibroscan值，擎位kPa，见图3，4。

观察组患者于VTQ、Fibr〇_SCan检测后行超声引 导下肝右叶穿刺活检，由病理科卨年资医师对取得的 肝组织进行病理分析（肝纤维化分级以S,,q分级方法 表示）。

三、    统计学处理

数据分析采用SAS统计软件。观察组与对照组 间VTQ、Fibroscan测值比较采用/检验。不同检测 部位及不同纤维化分级的多组间VTQ测值及 Fi broscan测值比较采用非参数秩和检验；VTQ测值、 Fibroscan测值与肝纤维化程度的相关性采用

Spearman秩相关分析。对多部位VTQ和Fibroscan 的诊断效率行R()C曲线分析。

图1 轻度肝纤维化(Sl)VTQ测值1.3 m/_S 图2中-重度肝纤维化（S4>VTQ测值2. 1 m/s 图3轻度肝纤维化（SI )Fih_r〇_SCan测值4. 8 kPa 图4 中-重度肝纤维化（S4)Fibrost'an测值16.5 kPa

结 果

观察组与对照组间的VTQ测值、Fibroscan测值 差异有统计学意义（P <〇.U1);观察组VTQ测值、 Fibroscan测值各自变异系数分别为14. 6%和 50.7%。

观察组各实质部位VTQ测值之间差异无统计学 意义（P >0.05).肝被膜测值与肝实质各部位测值之 间差异均有统计学意义（P<(). 05)。

按照纤维化分级进行分组.部分组间测值差异无 统计学意义（P>〇. 05)。本研究重新进行了分组：1 组（S^,)、n组（S₂〜₃)、丨[1组（S₄),采用非参数秩和检 验，各组间VTQ测值差异有统计学意义（f = ²⁷.4675, P <0.0001)，各组间 Fibroscan 值差异有统 计学意义（f =7.2354,P<().(J5)。见表 1。

表〗观察组不同病理分级的VTQ测值及Fibroscan测值

组别		VTQ		Fibroscan
	例数	测值（m/s，土 .、•）	例数	测值（kPa. 士，<r )
I组	43	1.30±0. 19*	39	8. 13 士 4. 12A
n组	43	1.39 ±0.29*	40	7. 19 ±4. 10^
in组	16	2. 05 ± (). 79*	11	9.70±5.

注：*多组间非参数秩和检验.X¹¹ = 27. 4675, P <0. mm 1: ▲多组间 非参数秩和检验，X^{2 =} 7.2354, P<U.U5

观察组VTQ值与纤维化分级相关系数r,= 0. 43309，P <0• 0001;观察组 Fibroscan 值与纤维化

参考线

分级相关系数r, =0.35840,尸<0.0004,见表2。

2.  ROC曲线分析，肝左外叶下段、右前叶下段、右 后叶下段、肝被膜曲线下面积分别为0.741、0.8U3、 ⁽⁾.711、0.613,见图5。区分轻度与中重度肝纤维化 (轻度肝纤维化，中重度肝纤维化S,y)VTQ界 值为1.4 m/s，约登指数0.501.敏感度和特异度分别 为85.4%和64.7%，见表2，图5_;?出1"£^&11界值为 7.75 kPa，约登指数0.339,敏感度和特异度分别为 66. 7%、67. 2%,见表 2,图 6。

Fibr_〇scan原始法与改良法的检测成功率差异有统计 学意义，X²=6.8027, P =().U()9U 观察组 VTQ 与 Fibroscan成功率差异有统计学意义,乂² = 12.750U’ P =

1.2    _4。

讨 论

肝纤维化的诊断主要依靠三种手段：组织病理活 检、血清学检测和影像学技术。肝组织病理活检作为 “金标准”属有创性，血清学指标漏诊率经文献报道可 达2()%^M，合并其他疾病时准确性可能受影响^[%，而 二维超声、CT及MRI等影像技术依据组织形态学对 肝纤维化程度进行判定，更多依靠主观经验进行半定 量诊断。近年来，新型的超声组织弹性成像技术以生 物力学为原理，已逐渐应用于多脏器疾病诊断中^[6〜， 尤其在无创诊断肝纤维化方面。Taylor等^[12=依据引 发被测组织产生位移的方式对弹性成像技术进行了分 类，VTQ和Fibroscan均属其中一种组织弹性成像技 术。有研究表明肝组织硬度与肝纤维化程度具有相关 性，因此可将弹性成像量化技术用于肝纤维化的 无创诊断.使依靠影像技术定量诊断肝纤维化成为可 能。

本研究应用VTQ和Fibroscan技术检测各类型 慢性肝病患者的肝组织硬度，其异同点如下：①上述两 种技术得出的弹性测值与肝纤维化程度均存在相关 性，肝组织弹性量化值越高，其纤维化程度越重。②区 分轻度与中重度肝纤维化，VTQ约登指数大于 Fibroscan，作为早期肝纤维化的弹性量化诊断标准， VTQ的诊断价值高于Fibroscan。③VTQ技术可自 主选定感兴趣区，实时性、多选择性的优点突出，操作 方式较Fibroscan更为简便。④Fibroscan技术改良 法成功率较原始法高，但仍低于VTQ检测成功率。 分析观察组12例Fibroscan检测失败病例，女性患者 7例（5例肋间隙较窄，2例合并轻度脂肪肝），男性患 者5例（4例体质量指数在26〜28 kg/m²之间，1例为 自身免疫性肝病），其原因可能与Fibroscan的不足有 关，包括：难以对肋间隙过窄、脂肪肝及腹水患者进行 检查；肥胖（体质量指数彡28 kg/m²)和女性患者检测 成功率降低；肝外胆汁淤积可影响其测值。⑤与 Fibroscan相比，VTQ测量可重复性较好，变异系数 更小。

Fibroscan属一维弹性测量技术，不易避开大血管 及胆囊，虽经改良法提高了检测成功率，但仍不能判断 实际测量的具体位置，受此限制本研究的弹性测量点 及病理取材部位并未严格局限于同一位置，仅统一为 肝右叶。为在同一屏气周期内完成取值,VTQ测量次 数高限为5次，Fibroscan测量次数由仪器设定并固定

000

0.50

特异性

075

_〇肝包膜

I肝左叶 肝右后 了肝右前

图S肝各部位VTQ测值ROC曲线肝右前叶曲线下面积（).8(13,标 准误0.068:肝右后叶曲线下面积（).7n.标准误（).()87;肝左叶 曲线下面积0.741，标准误0.075;肝被膜曲线下面积0.613,标 准误0.076

图6 Fibroscan测值ROC曲线曲线下面积（).648•标准误（)• (>78 表2 Spearman秩相关系数、诊断敏感度及特异度

检査方法	与肝纤维化分级 相关系数	诊断轻-中重度 肝纤维化界值	敏感度	特异度
VTQ	0. 43309*	^1.4 m/s	85.4^	64.7%
Fibroscan	0. 35840A	>7.75	66.7%	67.2%

注：* P <0• 0001 > P <0.0004

VTQ检测成功率观察组为100%(1()2/102)，对 照组为100% (78/78); Fibroscan检测成功率观察组 为 88% ( 90/102 )，对照组为 1(«>% ( 78/78 )。

0 5 .0.7 1.0.

50

0.

为10次，VTQ测值变异系数更小，测值较稳定。Ziol 等^[11|]和等采用Fibroscan技术分别研究丙型 肝炎、乙型肝炎患者，结果表明无论哪一型肝炎患者， 其肝弹性测值与肝纤维化程度均有很好的相关性。国 外应用VTQ技术进行多脏器（如肝、肾等）多部位的 组织弹性量化检测^[14H5]，研究表明VTQ技术评估肝 纤维化的效用可媲美Rbroscan技术及FibroTest评 分[^16]，本研究仅对VTQ、Fib_r〇SCan测值与肝纤维化 程度的相关性进行了初步研究，得出的部分结论与国 外研究基本一致。另外，肝纤维化常常合并脂肪变，本 研究尚未探讨脂肪变是否对组织弹性测量值存在影 响，国外同类型研究表明脂肪变对VTQ测值无影 响^[16]，而年龄、性别、测量深度及肝病类型对肝组织弹 性测值是否有影响等问题，还有待更深人的探讨。

弹性量化技术应用于肝纤维化的无创诊断，已成 为其临床应用的重要研究方向，将可能媲美肝组织活 检在肝纤维化评估中的作用。本研究所涉及的两种弹 性量化技术在无创诊断肝纤维化方面均具有临床价 值，而诊断价值较高、适用范围较广及操作简便的优点 使VTQ技术较Fibroscan具有更广泛的应用前景。 目前，国外已制定了 Fibroscan技术评价肝纤维化的 诊断标准，对VTQ技术诊断肝纤维化的研究刚刚起 步^^6:，为建立适应国人的肝纤维化弹性量化诊断标 准，以实现无创、早期诊断肝纤维化，仍需更深人的研 究。

 成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638 

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号