肝纤维化无创诊断方法的临床应用与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

【搆要】【目的】成都华西华科研究所研究探讨肝纤维化诊断设备FibroScan在肝纤维化、肝脏疾病的诊断、治疗与随 访中的应用价值。

【方法】通过在肝脏内产生一个弹性剪切波，再利用超声技术追踪并测量其在肝脏内传播的速 度，（传播速度和肝脏硬度值直接相关）进而计算出肝脏的具体硬度傳（以千帕KPa为单位表示）。 肝脏纤维化越严重，其硬度值就越髙。FibroScan通过直接测量肝脏的硬度值，来反映肝脏纤维化的 程度。

【结果】肝脏硬度值与肝纤维化程度的相关性是很高的，尤其是一些症状不明显的早期肝硬化 患者，影像学也没有明确显示，但是较高的硬度值能够提升诊断的准确率。

【结论】通过临床应用证实FibroScan是一个临床上诊断肝纤维化的准确性高的无创诊断方法。 FibroScan直接测量肝脏硬度值••①无创性，具有无痛苦、操作简便等优点。②直接测量肝脏，受其 他病理条件影响小。③立即出结果。④操作简单，医生可以自己检查。⑤除了腹水和极度肥胖患者，都可以进行测量。FibroScan在其他肝病领域同样具有应用价值。由于FibroScan检査的无创性，操 作的简便性，良好的重复性，己经有医生将其用于患者治疗的随访与疗效的追踪。另外还有一些文 献应用FibroScan对ASH, NASH患者进行肝纤维化的筛查。（ASH, NASH患者早期肝纤维化症 状不明显，肝活检拒绝率很高。）自FibroScan问世以来，已经被越来越多的医务人员和患者接受， 目前其在肝纤维化诊断中的作用已经被认可，其新的用途还在被不断开发。

【关键词】肝纤维化；无创;•诊断

【摘要】【目的】探讨腹水超滤浓缩腹腔回输对肝硬化顽固性腹水的治疗价值。

【方法】将72例肝硬化顽固性腹水患者随机分成两组。A组42例为治疗组，予腹水超滤浓缩 腹腔回输每例最少1次，最多3次。B组30例为对照组，予腹腔穿刺放液每例至少3次，每次放液 1000〜3 000 mL。术后予静脉滴注新鲜冰冻血浆、保肝、利尿、预防感染治疗。1个月后对其腹胀、 食欲、双下肢水肿、尿量、体重、腹围、肝肾功能情况以及并发症进行评分及比较分析。

【结果】两组在精神食欲恢复、腹胀减轻、体重下降、腹围减少、双下肢水肿缓解、白蛋白回升、 肾功恢复等方面，A组优于B组，差异有显著性（P< 0.05)。在电解质紊乱、腹水感染、肝性脑病、 肝肾综合征并发症的发生上A组少于B组，差异有显著性（P< 0.05)。

【结论】腹水超滤浓缩@输对肝硬化顽固性腹水有着非常重要的治疗价值，并发症少，值得临 床推广。

【关键词】腹水超滤浓缩回输；治疗；肝硬化顽固性腹水

肝纤维化无创诊断技术的机会与挑战与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

肝纤维化是各种慢性（持续或反复）肝脏损害 因素所导致的肝脏纤维结缔组织过度沉积。准确评 估肝纤维化程度不仅有助于判断慢性肝脏疾病的 严重程度和临床预后，也有助于判断其治疗效果。 Knodell等^[1]于1981年首次提出了慢性病毒性肝炎 “组织学活动指数（histological activity index, HAI) ” 评分标准，开创了半定量评价肝脏组织炎症坏死和 纤维化的先河。10年后，国际文献又陆续报道了 Scheuer^[2]、METAVIR^[3]、Ishak^w 慢性肝炎组织学评 分系统，并得到广泛认可和采用。我国学者也参考 上述标准制定了主要针对慢性乙型肝炎的组织学分 级（炎症坏死）和分期（纤维化）标准。至今肝脏 活体组织检查及病理学诊断仍被认为是判断肝纤维 化程度的“金标准”（gold standard)或“参考标准”

(reference)。但由于肝活组织检查的有创性和组织 病理学检查的局限性（如获取肝组织标本过小所致 的取样误差、病理医生主观因素所致的差异等）， 基于血清指标和影像检查的无创性诊断方法日益受 到重视，而且近年来取得了长足进步。

诊断肝纤维化的血清学模型种类繁多，诊断效 能不尽相同。血清学指标主要包括反映细胞外基质 代谢的指标以及常用肝功能生物化学或血液学指标 等。为提高诊断的准确性,国外学者建立了主要基

于慢性丙型肝炎的多种血清诊断模型，如APRI指 数、FIB-4、Foms Index、加强的肝纤维化指标（ELF)、 FibroTest、FibroMeter^[5];而国学者也研究出了主 要基于慢性乙型肝炎的诊断模型^[5_^7]。其中一些比 较复杂的模型如 FibroTest、FibroMeter、FibroSpect n,对于肝纤维化的诊断效能稍好，且得到了更多 的研究验证，但因其包含临床上并不常规应用的指 标，且要收取相对高昂的专利许可费，故主要在一 些欧洲国家中应用。其中另一些模型所需指标和计 算方法简单，如APRI指数、FIB-4,对于判断有无 肝硬化有较大帮助，尤其适合于医疗卫生资源有限 的国家和地区。

近年来，弹性成像技术已成为肝纤维化无创 诊断的重要手段。文献中报道较多的主要包括肝 弹性瞬时测定（transient elastography, TE)、声 脉冲辐射力成像技术（acoustic radiation force impulse, ARFI)和磁共振弹性成像技术（magnetic resonance elastrography, MRE) ^[5]。应当注意，这 些肝脏弹性成像技术原理不尽相同，但测量结果 均可能会受到食物摄入、肝脏炎症、胆汁淤积及 肝脏淤血的影响。

TE的原理是通过测量超声波在肝组织中的传 播速度来推算其硬度，从而判断肝纤维化程度，其 操作简便、可重复性好。文献报道的TE研究大 多采用法国生产的FibroScan来测定，近年该公司 又研发出了受控衰减参数（controlled- attenuation parameter, CAP)测定系统，能通过一次检测同时 得到肝纤维化程度和肝脏脂肪变程度两个指标，拓 宽了其应用范围。欧洲和亚洲学者分别主要针对慢 性乙型和丙型肝炎确立了该技术对肝纤雄化的诊 断效能，以及对肝硬化临床进展、肝细胞癌发生 的预测价值^[8]。我国学者也通过前瞻性、多中心、 大样本临床研究，在慢性乙型肝炎患者中验证了 FibroScan对肝纤维化的诊断价值，并以中文和英 文发表了其临床应用专家意见^[9_1°^]。目前，TE已被国内外主要乙型和丙型肝炎临床指南推荐用于判断 肝纤维化程度。

值得关注的是，具有自主知识产杈的国产肝脏 弹性测定设备FibroTouch也已应用于临床。该设备 采用了和FibroScan相同的原理，能够同时测定肝脏 纤维化和脂肪变程度，还采用了二维超声显像定位、 宽频检测探头以及新的算法。初步临床验证结果显 示，该设备具有适应人群广、检测速度快、成功率高、 可重复性好等特点。目前以肝组织学为参考标准的 多中心前瞻性临床研究正在进行当中，可望在不久 的将来为临床提供更有说服力的中国资料。

总的来说，以上血清模型和肝脏弹性测定对于 排除轻度肝纤维化（S1~S2),或确认重度肝纤维化 或肝硬化（S3~S4)的准确性较高。但其主要缺陷 在于约40% ~ 50%患者的检测结果落入难以判断 的中间区域（灰区），故对中等程度肝纤维化（S2〜S3 期）区别能力较差。由此可见，这些无创诊断技术 的主要作用是在于减少对肝活组织检查的需求而尚 不能完全取代肝活组织检查。

最后应该指出的是，至今所有研究均以肝组织 病理学检查为“金标准”。由于之前所述的原因， 实际上肝脏病理学诊断肝纤维化分级的准确性也只 能在90%左右。因此，从理论上来说以肝脏病例 组织学为参照而建立的无创诊断方法的准确性很难 超过90%^[11\故有人提出了在没有金标准的情况下 比较各种无创肝纤维化诊断方法相对准确性的新统 计分析理论和模型^[12_^13],值得我们关注。也有人提 出，应以能够反映临床转归的指标如肝硬化及失代 偿的发生、各种并发症及原发性肝细胞的发生，甚 至长期生存作为终点指标，来研究各种肝纤维化 无创诊断方法对临床结局的预测能力。然后，这种 以临床事件为观察终点的研究需要更合理的科研设 计、更大的样本（数百至数千）、更长的观察时间 (5〜10年），而且必须有稳定的临床科研平台、完 善的长期随访机制，才能真正实现。

   成都华西华科研究所研发生产无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断仪

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