肝纤维化的检测及其临床意义与无创肝纤维化肝硬化早期检测诊断方法

成都华西华科研究所研究各种不同病因的慢性肝脏疾病，如得不到及时诊断与治 疗，可逐渐发展为肝纤维化，而病毒性肝炎是我国最常见的 疾病之一,尽管早期发现的各种病毒性肝炎多可治愈.但由 于许多病毒性肝炎早期症状不明显，常常失去早期治疗的机 会，因而转为慢性肝炎-慢性肝炎如还没有得到及时合理的 治疗.就有可能进一步发展为盱纤维化，再加上近年来慢性 酒精性肝病SJ旨昉肝发病率不断增髙.以及血吸虫性旰病， 因此.肝纤维化就成为我国的常见病.多发病。防治肝纤维 化并阻止其进一步发展.已成为迫切的医疗任务。

要做好肝纤维化的防治，首先要明确诊断。诊断肝纤维 fe的方法很多，如B型超声波、CT、孩磁共振等。但最常用 的仍是实验室检査.血清学诊断，因此_f肝纤维化有关检测 项目及其临床意义就成为当前的热门研究课理。

肝纤维化形成过程及其介质 肝纤维化是一切慢性旰病的共同病理学基础.各种不同 的慢性肝E疾病最终可逐渐导致肝纤维化。旰纤维化形成 的新概念已得到公认^h::各种致肝病因子造成肝钿胞损伤， 引起库普弗钿胞（以前称枯否钿胞)撖活，分泌多种细胞因 子;随同血小板、肝窦内皮细胞和肝细胞等分泌的多种细胞 因子，与某些化学介质共同作用于肝星状钿胞（旧称贮脂细 胞）,使其激活，转化为肌成纤维细胞,通过旁分泌与自分泌 作用，使肝星状细胞垴殖、合成并分泌大量的细胞外间质，以 致其在肝内大量沉积.肝纤维化逐渐形成₃

参与肝纤维化形成的介质已经明确.Gresaner™总结分 为两类，即肤类（细胞因子〉与非肽类。其中细胞因子有20 余种，分别来自肝内钿胞、外周血单个核细胞、血小板、成纤 维细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞、内皮细胞等。非肽类主要为 乙醛、乳酸、活性氧，铁、游离_氨酸等。但Knhiel等研究认 为，转化生长因子<!^正-洱）是最主要的致肝纤维化介®。总 之,多种细胞因子、多种介质对肝纤维化均有不同程度的作 用，从而促使肝纤维化的形成。

肝纤维化常用检蹌项目及其意义 近年来国内外文献报道用于肝纤维化的检验项目很 多^[>^7:,而临床意义较大的有以下各项。

一、胶原或其末端多肽

目前已知人体内有19型胶原蛋白，肝中存在有I ,IE、 mu、x^_、xia ms型，而参与旰纤维化的胶原主要为 I ,DT、]V型，肝细胞及肝星状细胞及肝窦内皮细胞均含有

作者单位;510080广州.中山医科大学明■属第一医院检骏S学部

I .JMV型胶原.在肝纤维化时合成量增加_ --般认为肝星 状细胞在肝纤维化时激活为叽纤维母细胞或称过渡细胞，从 而合成大量胶原基质，是参与纤维化的关键细胞临床应 用成熟的为以下2种。

1.      in型前胶原肽(pup);

参考值65 ~ 98 pg/L.文献中又有用ID型原胶原氨基端 呔.m型前胶原.in型原胶原等名称m型前皎原是合成in 型胶原的前体.也就是在BI型前胶原转变为ni型胶原的过程 中，111型前胶原被N端呔_切去N端呔即为PIP,并释放人 血液中。PIIP反映HI型前胶原合成的指标。Trichet等报 告pffip与播性肝炎组织学活动程度和肝纤维化程度呈显著 正相关_c国内耿引凤等^[#近年研究结果也得出与Tnchet等 枏似的结论.还发现肝硬化患者PHPi■量与CMd-pugh分级 相一致。

2.      W型胶原(或IV型胶原C端原肽):

参考值< 140     C1Y是由分子交联形成的一神网状

结构，是构成基底膜的主要成分。IV型胶原在合成期间不需 要切去末端片段，这是与DI型胶原代谢不同之处₃近年文献 还报道,血清中F型胶原主要是从基底辑降解而来，而不是 因胶原合成而产生。因此.IV型胶原主要是反映胶原降解的 指标。在肝纤维化过度增生时，F型胶原的合成和降解都处 于较髙水平，随着肝病病情严重而增加，即慢性活动性肝炎 已增加，但不如肝硬变增加明显^这已为许多文献所证 实hMt，还有文献报道，在轻度肝纤维化时c]y阳性率明 显高于PUP及单胺氧化酶：CIV含量与肝纤维化，肝内炎 症、坏死程度及肝窦壁CW免疫组化染色反应程度显著相 关.提示血清CIV不仅是诊断早斯肝纤雄化的重要指标，而 且能反映肝窦毛细血管化的程度₃

二、主要几种胶原相关酶

1.      脑氣醜轻化I6< pmlyhydnwy丨ase, PH >:参考值28 - 51 ；xg/L,该酶又称脯氧酸羟化«.是胶原纤维合成的关键 腾。肝纤维化时，胶原合成方进,此臃活性增加，可超过]00 |ug/U吴秉毅等^[~报告，慢性活动性肝炎.肝硬化患者_PH 显著高于正常人及其他疾病患者。

2.      艫薄:酸肽酶(prolidase, PLD):参考值 890- I 240 L'/L, 又称脯呔酶。PLD为富含于肝细胞中的二肽水解酶,即胶原 水解酶=胶原蛋白富含脯氨酸和羟基脯氨酸,PLD水解这两 种氨基酸的轻基末端的氰基二肽。文献报告”,急性肝炎， 重症肝炎、慢性活动性肝炎及盱硬化活动期该酶与谷氰it氨 基转移_(ALT)均显著升高，而且二者呈正相关.异常率髙

达85%以上。但静止期的慢性肝炎及肝硬化，ALT正常，而 rap显著升高。因此,PLD是急性肝损害与进展性肝纤维化 的良好指标。

三、 糖蛋白

作为肝纤维化的重要标志物项目之一的糖蛋白，目前已 报告的有层粘蛋白、纤维连接素.粗纤维调节素等.而临味 广泛应用的为层粘蛋白。

层粘蛋白（1^11111.1^).参考值85~12〇^_(§/1,又称层板 素，层粘连蛋白，是一种分子量为850 000的糖蛋白，主要由 肝脏内皮细胞合成…¹,在肝脏纤维化时肝细胞也可产生，是 基底膜的重要成分,与胶原、蛋白多糖、糖胺多糖等共同构成 细瞄外基质（ECM)₌肝纤维化时合成增多而导致血清中含 量升高,是反映肝纤维化增生的指标。肝硬化时明显增高， 敏感性98% ,特异性91% ,而且与门脉高压及食道下段静脉 曲张程度有关_

四、 蛋白聚帱

蛋白聚糖又称糖胺多糖，用于肝纤维化的检測指标主要 是透明质酸^

透明质酸（hyaluronic acid, HA),参考值为 30 ~ 85 fjg/L。 HA是一种大分子量的蛋白聚糖，是结缔组织基质中的主要 成分，由间质细胞合成,Frebourg等报告HA既可以反映肝脏 纤维增生，也可以反映肝细胞的损伤，与血清白蛋白、凝血酶 原时间具有显著相关。潘雪飞等^[]71报道，HA与L\有相似 的临床意义.HA,DV(与ALT,总胆红素、球蛋白呈正相关，与 白蛋白、胆喊豳酶呈负相关，与食道静脉曲张程度呈正相S 还有文献报告.PIEP.HA及m三者联合检测，三项指标依 据肝脏受损程度依次升高：急性肝炎 < 慢性肝炎 < 肝硬化。 三项指标的升髙傾度与肝纤维组织增生程度是同步的.且呈 良好的正相关.从而可大大提髙临床诊断的准确性与可靠 性。但丨认在各种肝病之间有较大的重叠.并且在某些疾病 如结节病，类风湿性关节炎也可升髙.这是临床®用时需要 注意的.      '

五、 其他项目

临床用于肝纤维化诊断的检测项目，除上述之外，还有：

1.      单胺氧化磨（mcmoamiiKBddase，MA0):参考值 23 ~ 49 U/L,这是临床较早用于肝纤维化诊断的项目₃ MA0主要来 源于线粒体，活性增髙与体内结缔组织增生密切相关。当肝 脏有假小叶形成就会增髙，80%的肝硬化患者MA0增髙_t 如果肝癌患者MAO增高,表明患者闻时伴有肝硬化。

2.      甘氧胆酸（gjycocholic acid, GCA):参考值 < 2 500

L: GCA是由胆酸在肝内与甘気®结合生成的。随胆汁排人 肠道，帮助脂肪的消化与吸收₃据报告，急性肝炎、慢性活动 性肝炎、肝硬化及原发性肝癌患者GCA明显升高，阳性率均 在80%以上^[JS]u研究结果还表明，GCA反映肝损伤不仅敏 感性髙，而且可反映其损伤程度。还有文献报道，按Ckld- pugh分级的11个变量进行分析，并与GCA含量对肝硬变预 后估计，发现在各项指标中，GCA是预测肝硬变预巵的最好指标。肝硬化腹水时,GCA增加到10 855 ~ 66 32*陳丄,阳性 率达100% ₃

3.      细胞角蛋白：参考值8.5-57.3 ^L,-.血清细胞角蛋 白水平随肝纤维化的发展，显著髙于对照组.且随肝纤维化 活动程度增加而增高—当细胞角蚩白>70,L«g/L时.其诊断 肝纤维化的敏感性为83.56%.特异性为86%,表明该项目 是反映肝纤维化活动程度特异性较好的指标〜。

4.      凝血酶原时间（PT):参考值12~l4s_ FT是肝K制造 的.当各种原因引起肝功能损害时.尤其是肝纤维fc肝功能 失代偿时，FT时间显著延长.这是一项肝纤维化简便而实 用的指标。应作为常规肝功能实验项目，尤其是作为肝纤维 化的一项指标来检测。

5.      PGA指数：参考值0.26〜0.96。PGA指数是指凝血酶 原时间（FH : r-谷氨酰转肽酶(GGH :载脂蛋白（ApoA】）的比 值文献报道,慢性肝病患者PGA指数显著髙于正常对 照组（0.26-0.%>^[|<)]。当1>0人2=3时.血清平滑肌蛋白、细 胞角蛋白的敏感性与持异性均显著提高„研究结果还显示， PCA指数随纤维化程度的发展而增高,且与肝组织损伤和肝 纤维化活动呈正相关

6-平滑肌蛋白：参考值11.2-77.8    文献报告，血

清平滑肌蛋白可以作为肝纤维化诊断的一项指标，但不够敏 感^>:.：■当与其他项目联合检测与应用时.如与PGA指数，细 胞角蚩白相结合判定肝纤维化活动程度时.其敏感性和特异 性均可提髙.但诊断肝纤维化的敏感性、特异性、准确性及阳 性预测值和阴性预SS值均小于75%,所以不能作为判断肝 硬化活动程度的指标。

7.      胆碱酯酶（ChE):参考值为4 650~ 12 220 U.'L.ChE由 肝脏合成，当肝脏受损时,ChE活力下降.是肝脏病变后唯一 下降的酶。文献报告其下降幅度与肝病严重程度呈正相关. 还可反映肝功能贮备能力.作为肝病严重程度的指标^l：D _

8.      雌一醇(estradio】.E2}:参考值 0.2S ~ 3.67 nmol/L-肝 脏病变之后，尤其是肝硬化时，肝功能损害.肝脏代谢能力下 降,致使雌激素如E2不能正常代谢而增加„茹佩英等^[^报 告.62例失代偿肝硬化患者雌激素水平增高，因此.测定 E2可反映肝脏病变严重程度及代偿情况t

9-睾丽（testostenone>:参考值男性 14.5 ~ 25.5 nmol/LT 文献报告，肝纤维化雌激素水平升髙.而维激素水平降 低1。报告的62例失代偿的肝硬化患者睾酮水平下降，且 下降程度可反映肝硬化的代偿程度。所以.检测男性患者睾 丽可作为肝纤维化程度的一项指标。

六、分子生物学项目

随着分子生物学和细胞生物学技术的进步，对肝纤维化 的研究有了许多突破。在这病理过程中，细胞-细胞因子-基 质之间柑互作用使细胞外基质代谢紊乱₃在狄氏间隙过度 沉积,继之肝窦毛细血管化，从而形成肝纤维化，这就是肝纤 维化形成的分子病理基础^:81 -

通过多聚薄链反应技术及分子斑点杂交技术》定肝损

害患者肝脏内的辅助性T细咆2相关细胞因于:肿瘤坏死因

子-r.白细胞介素（IL)-2 mRNA水平以反辅助性T细胞2相

关MlCKmRNA水平等：尽管各学者报告的结果尚不

完全-致&^]，但一般认匁，慢性肝病患者肝K的mRNA水平

与血清干扰素-r含量均有明显增加，各种细胞因子对肝纤维

化均有不同程度作用，从而可以通过PCR及Dot-blot技术检

测这些物质而达到肝纤维化分子生物学诊断目的_

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